REEMERGÊNCIA DA DIFTERIA: FATORES DE RISCO, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO — UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

REGISTRO DOI: 10.70773/revistatopicos/792412579

RESUMO
A difteria, doença imunoprevenível causada por corinebactérias produtoras de toxina, voltou a provocar surtos em diferentes regiões do mundo, sobretudo em contextos de baixa cobertura vacinal, conflito e deslocamento populacional. Este estudo teve como objetivo sintetizar as evidências de revisões publicadas entre 2021 e 2026 sobre os fatores de risco, a vigilância epidemiológica e as estratégias de prevenção da reemergência da difteria. Trata-se de uma revisão sistemática conduzida segundo a declaração PRISMA 2020, com busca na base PubMed/MEDLINE em outubro de 2026, combinando descritores MeSH e termos livres e aplicando filtros de período (2021–2026) e de tipo de publicação (revisão, revisão sistemática e metanálise). Foram identificados 221 registros; após a remoção de 1 duplicata, 220 foram triados por título, 41 foram considerados elegíveis e 17 compuseram a síntese. Os estudos convergem ao apontar a vacinação incompleta, o contato com casos e a baixa escolaridade em saúde como fatores de risco, e os surtos recentes na Nigéria, na Índia e na Região Africana como expressão da reemergência. A vigilância enfrenta limites na detecção laboratorial da toxina e precisa incorporar as cepas zoonóticas e não toxigênicas. As estratégias de prevenção combinam a manutenção de altas coberturas de vacina com toxoide diftérico, o uso de reforços e a disponibilidade de antitoxina. Conclui-se que o controle da difteria depende de coberturas vacinais elevadas e homogêneas, de vigilância sensível com confirmação laboratorial e de acesso garantido à antitoxina diftérica.
Palavras-chave: Difteria; Doenças transmissíveis emergentes; Fatores de risco; Vigilância em saúde pública; Vacina contra difteria.

ABSTRACT
Diphtheria, a vaccine-preventable disease caused by toxin-producing corynebacteria, has again caused outbreaks in several regions of the world, especially in settings of low vaccination coverage, conflict and population displacement. This study aimed to synthesise the evidence from reviews published between 2021 and 2026 on the risk factors, epidemiological surveillance and prevention strategies of diphtheria re-emergence. This is a systematic review conducted according to the PRISMA 2020 statement, with a search of PubMed/MEDLINE in October 2026, combining MeSH descriptors and free-text terms and applying filters for period (2021–2026) and publication type (review, systematic review and meta-analysis). A total of 221 records were identified; after removing 1 duplicate, 220 were screened by title, 41 were considered eligible and 17 were included in the synthesis. The studies agree in pointing to incomplete vaccination, contact with cases and low health literacy as risk factors, and to the recent outbreaks in Nigeria, India and the African Region as an expression of re-emergence. Surveillance faces limits in the laboratory detection of the toxin and must incorporate zoonotic and non-toxigenic strains. Prevention strategies combine maintaining high coverage of diphtheria-toxoid vaccine, the use of boosters and the availability of antitoxin. The control of diphtheria depends on high and homogeneous vaccination coverage, sensitive laboratory-confirmed surveillance and guaranteed access to diphtheria antitoxin.
Keywords: Diphtheria; Communicable diseases; emerging; Risk factors; Public health surveillance; Diphtheria vaccine.

1. INTRODUÇÃO

A difteria é uma doença infecciosa aguda, imunoprevenível, causada por corinebactérias produtoras da toxina diftérica, sobretudo o Corynebacterium diphtheriae. Após décadas de controle por meio da vacinação infantil com toxoide diftérico, a doença voltou a provocar surtos de grande magnitude, o que recolocou a difteria na agenda da saúde pública mundial.

A reemergência tem sido mais intensa em países de baixa e média renda. Na Nigéria, o país vive o maior surto de difteria em décadas, iniciado em maio de 2022, em um cenário em que a hesitação vacinal se mostrou uma barreira importante à imunização (Gulumbe et al., 2024). Na Índia, a difteria voltou a ser registrada em estados como Kerala e Assam, afetando de forma crescente adolescentes e adultos (Debnath et al., 2025).

A reemergência não se restringe a um único continente. Na Região Africana da Organização Mundial da Saúde, após a emergência de saúde pública da covid-19, surtos de doenças imunopreveníveis evidenciaram falhas persistentes de imunidade, em um contexto em que o número de crianças sem nenhuma dose de vacina chegou a 6,7 milhões na coorte de nascidos de 2024, 6,3% acima do observado em 2019 (Wiysonge et al., 2026). Esse quadro mostra que a difteria acompanha de perto as lacunas de cobertura vacinal.

Diante desse cenário, compreender quais fatores aumentam o risco de adoecer, como os sistemas de vigilância podem detectar os casos com precisão e quais estratégias de prevenção são eficazes torna-se essencial para orientar políticas públicas e a resposta a surtos. Assim, o objetivo deste estudo foi sintetizar, por meio de uma revisão sistemática, as evidências de revisões, revisões sistemáticas e metanálises publicadas entre 2021 e 2026 sobre os fatores de risco, a vigilância epidemiológica e as estratégias de prevenção da reemergência da difteria.

2. METODOLOGIA

2.1. Tipo de Estudo

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, conduzida e relatada segundo as recomendações da declaração PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). A pergunta norteadora buscou identificar o que as revisões publicadas entre 2021 e 2026 apontam sobre os fatores de risco, a vigilância epidemiológica e as estratégias de prevenção da reemergência da difteria. A estratégia foi construída segundo os componentes condição (difteria), contexto (reemergência) e desfechos de interesse (fatores de risco, vigilância e prevenção). O protocolo não foi registrado previamente em plataforma pública.

2.2. Fonte de Dados e Estratégia de Busca

A busca foi realizada na base PubMed/MEDLINE em 8 de outubro de 2026, e todos os registros recuperados foram exportados para triagem. Foram combinados descritores do Medical Subject Headings (MeSH) e termos livres em título e resumo ([tiab]), articulados pelos operadores booleanos OR (dentro de cada conceito) e AND (entre conceitos). A estratégia exigiu o conceito de difteria e, ao menos, um dos três eixos temáticos, conforme o Quadro 1.

Quadro 1. Estratégia de busca utilizada na base PubMed.

Fonte: elaborado pelos autores (2026).

2.3. Critérios de Elegibilidade

Foram incluídos estudos do tipo revisão (narrativa, clínica, de escopo, histórica ou epidemiológica), revisão sistemática, metanálise ou consenso de especialistas, publicados entre 2021 e 2026, que tivessem a difteria como objeto central em pelo menos um dos eixos: fatores de risco; vigilância epidemiológica e diagnóstico; ou estratégias de prevenção e controle, incluindo a epidemiologia da reemergência.

Foram excluídos, em cinco categorias: (A) estudos sobre vacinação ou imunização em geral, cobertura, aceitação e programas, sem foco específico na difteria; (B) estudos sobre políticas, economia da imunização e populações ou contextos fora do escopo, como vacinação de idosos, gestantes ou pacientes imunocomprometidos; (C) estudos sobre outras doenças ou temas fora dos eixos; (D) estudos de imunologia básica, estrutura de toxinas, adjuvantes e desenvolvimento de vacinas; e (E) estudos sobre eventos adversos, segurança vacinal e temas correlatos.

2.4. Seleção dos Estudos e Extração dos Dados

A busca identificou 221 registros. Foi removida 1 duplicata, identificada pelo número PMID, e os 220 registros restantes foram triados pela leitura dos títulos, por um revisor, segundo os critérios de elegibilidade. Na triagem, 179 registros foram excluídos e 41 foram considerados elegíveis. Em seguida, buscou-se o resumo de cada estudo elegível em bases de acesso aberto e nos sites das editoras. Dezessete estudos tiveram o resumo recuperado e compuseram a síntese; 24 não puderam ser recuperados por restrição de acesso automatizado ou indisponibilidade da página no momento da coleta. O fluxo de seleção está na Tabela 1, os motivos de exclusão na Tabela 2 e a decisão sobre cada um dos 221 registros no Apêndice A.

Tabela 1. Fluxo de identificação e seleção dos estudos (PRISMA 2020)

Fonte: elaborado pelos autores (2026).

Tabela 2. Motivos de exclusão na triagem por título

Fonte: elaborado pelos autores (2026).

De cada estudo incluído foram extraídos autoria, ano, tipo de estudo, periódico e eixo temático. Os achados foram analisados por síntese narrativa e organizados em quatro categorias: fatores de risco; vigilância e diagnóstico; epidemiologia da reemergência; e estratégias de prevenção. A fundamentação teórica utilizou citações indiretas, com paráfrase das ideias dos autores a partir dos resumos dos estudos, no sistema autor-data da ABNT NBR 10520:2023.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os 17 estudos incluídos foram publicados entre 2021 e 2026. Predominaram as revisões narrativas e clínicas (dez), seguidas das revisões sistemáticas (três), das metanálises (duas), da revisão de escopo (uma) e da revisão histórica (uma). O Quadro 2 apresenta a caracterização dos estudos.

Quadro 2. Caracterização dos estudos incluídos

Fonte: elaborado pelos autores (2026).

3.1. Fatores de Risco

O principal fator de risco é a falha da proteção vacinal. Em metanálise de fatores de risco modificáveis, a vacinação incompleta, com menos de três doses, associou-se a uma razão de chances agrupada de 2,2 (intervalo de confiança de 95% de 1,4 a 3,4), o contato com pessoa com lesões de pele a uma razão de 4,8 (2,1 a 10,9) e o baixo conhecimento sobre a difteria a uma razão de 2,4 (1,2 a 4,7) (Ikejezie et al., 2023). Esses achados indicam que vacinação, transmissão por contato e informação em saúde atuam de forma combinada.

A recusa vacinal por parte dos pais é um determinante relevante em contextos de alta renda. Na Europa, crianças deixadas sem vacina por recusa dos pais foram associadas a surtos de sarampo, difteria e tétano (Baiocchi; Bhardwaj, 2025). Em cenários de baixa cobertura, a hesitação vacinal também aparece como barreira central, como no maior surto de difteria da Nigéria em décadas (Gulumbe et al., 2024).

No caso nigeriano, a reemergência é atribuída principalmente à baixa cobertura vacinal, que enfraqueceu a imunidade de rebanho, e à escassez de antitoxina diftérica, que eleva a mortalidade (Abdulrasheed et al., 2023). A baixa cobertura, por sua vez, decorre de oferta insuficiente de vacinas, de falhas na cadeia de frio e de fatores socioculturais e de letramento em saúde.

Os contextos de conflito e de deslocamento populacional ampliam esses riscos. Em revisão sistemática que analisou 51 estudos sobre 13 doenças infecciosas em cenários de conflito, incluindo a difteria, os autores identificaram que o deslocamento de populações, a redução dos sistemas de saúde e a interrupção dos programas de imunização favorecem a transmissão (Marou et al., 2023). A migração também foi associada a surtos de doenças imunopreveníveis na Europa (Deal et al., 2021).

3.2. Vigilância e Diagnóstico

A confirmação laboratorial da difteria é um ponto crítico da vigilância. A maioria dos métodos de detecção da toxina diftérica não foi validada em grandes amostras, e o teste de Elek, ainda recomendado como padrão, é limitado pela escassez de antitoxina e pela perda de expertise nos laboratórios de referência, já que a doença é rara nos países desenvolvidos (Prygiel et al., 2024a). Nesse cenário, ganham relevância métodos mais rápidos, como ensaios imunocromatográficos e a amplificação isotérmica do gene da toxina.

A vigilância também precisa acompanhar a circulação de cepas não toxigênicas. No Território do Norte da Austrália, a caracterização de 41 isolados de Corynebacterium diphtheriae obtidos de feridas, por reação em cadeia da polimerase e sequenciamento do genoma, mostrou que nenhum deles era toxigênico (Howes et al., 2023). O achado reforça a importância de distinguir, na rotina, as cepas produtoras de toxina das não produtoras.

Além disso, a difteria assumiu um componente zoonótico que a vigilância não pode ignorar. Na revisão de casos japoneses de infecção por Corynebacterium ulcerans entre 2001 e 2020, foram descritos 34 casos, com elevação acentuada na década de 2010 a 2020 e mortalidade de 5,9%, atribuídos a uma bactéria de caráter zoonótico (Yamamoto et al., 2023). Os autores sugerem a vacinação de adultos com toxoide diftérico para limitar a disseminação.

3.3. Epidemiologia da Reemergência

A reemergência manifesta-se de forma concentrada em alguns territórios. Na Nigéria, o surto iniciado em 2022 superou os episódios anteriores e expôs a fragilidade da cobertura vacinal e da resposta de saúde pública (Omosigho et al., 2024). Na Índia, a reemergência da difteria em Kerala e Assam, com deslocamento para adolescentes e adultos, foi atribuída à cobertura desigual entre regiões e grupos de renda e a bolsões de população subimunizada (Debnath et al., 2025).

No plano regional, o período pós-pandemia tornou visíveis as lacunas acumuladas. Na Região Africana da Organização Mundial da Saúde, a cobertura de três doses do componente difteria-tétano-coqueluche retornou a 76% em 2024, ainda abaixo da meta de 90% da Agenda de Imunização 2030, enquanto o número de crianças sem nenhuma dose chegou a 6,7 milhões (Wiysonge et al., 2026). Esses indicadores ajudam a explicar por que a difteria voltou a circular em vários países da região.

3.4. Estratégias de Prevenção

A base da prevenção continua sendo a vacinação com toxoide diftérico. A vacina tríplice difteria-tétano-coqueluche, desenvolvida ainda nos anos 1920, mantém-se entre as mais bem-sucedidas da história e levou a incidência da difteria a níveis muito baixos onde a cobertura é alta (Slifka et al., 2025). A revisão histórica dessas vacinas confirma o papel central da imunização de rotina no controle da doença (Prygiel et al., 2022).

A duração da proteção e a necessidade de reforços são pontos ainda em discussão. Com base em revisão de esquemas de reforço no adulto, há argumentos de que os reforços decenais podem ser dispensáveis após a série da infância (Slifka et al., 2025). A proteção conferida pela vacina, contudo, tende a diminuir ao longo do tempo, o que mantém o tema em aberto (Lenzing et al., 2024).

Por fim, o tratamento depende da disponibilidade de antitoxina diftérica. A soroterapia permanece como medida pós-exposição e como tratamento para pacientes não vacinados ou com vacinação incompleta (Prygiel et al., 2024b). A escassez desse insumo, já apontada entre os determinantes da alta mortalidade na Nigéria (Abdulrasheed et al., 2023), torna a garantia de acesso à antitoxina uma prioridade das estratégias de controle.

3.5. Limitações

Este estudo apresenta limitações. A busca restringiu-se a uma única base de dados; a triagem foi feita por um único revisor, pela leitura de títulos; o protocolo não foi registrado previamente; e não houve avaliação formal da qualidade metodológica dos estudos incluídos. Além disso, 24 dos 41 estudos elegíveis não puderam ser recuperados, o que pode introduzir viés de seleção, e a síntese baseou-se nos resumos dos estudos, o que limita a profundidade da análise de cada um. Recomenda-se, em etapas futuras, registrar o protocolo no PROSPERO, ampliar a busca para LILACS/BVS, SciELO e Embase, realizar a seleção por pares com leitura de texto completo e aplicar instrumentos de avaliação da qualidade, como o AMSTAR 2.

4. CONCLUSÃO

A literatura revisada demonstra que a difteria reemergiu como ameaça à saúde pública, sobretudo onde a cobertura vacinal é baixa ou desigual e onde conflitos e deslocamentos populacionais fragilizam os sistemas de saúde. A vacinação incompleta, o contato com casos e o baixo letramento em saúde destacam-se como fatores de risco modificáveis, e os surtos recentes na Nigéria, na Índia e na Região Africana evidenciam a dimensão do problema.

No campo da vigilância, a confirmação laboratorial da toxina permanece um gargalo, agravado pela escassez de antitoxina e pela perda de expertise nos laboratórios de referência, enquanto a circulação de cepas não toxigênicas e zoonóticas exige sistemas capazes de distinguir e monitorar esses agentes. No campo da prevenção, a vacinação de rotina com toxoide diftérico segue como a estratégia mais eficaz, apoiada por esquemas de reforço e pela garantia de acesso à antitoxina para o tratamento.

Conclui-se que o controle da difteria depende da manutenção de coberturas vacinais elevadas e homogêneas, de vigilância sensível com confirmação laboratorial e de uma cadeia de suprimento confiável de antitoxina diftérica, especialmente nos territórios mais vulneráveis à reemergência.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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APÊNDICE A – DECISÃO SOBRE OS 221 REGISTROS IDENTIFICADOS

Legenda dos motivos de exclusão: A – vacinação/imunização em geral, cobertura e programas, sem foco em difteria; B – políticas, economia da imunização e populações/contextos fora do escopo; C – outras doenças ou temas fora dos eixos; D – imunologia, toxinas, adjuvantes e desenvolvimento de vacinas; E – eventos adversos, segurança vacinal e temas correlatos. A numeração segue a ordem de exportação do PubMed.

Fonte: elaborado pelos autores (2026), a partir da exportação do PubMed.

¹ Mestre em Saúde e Biodiversidade (Professor de Enfermagem e Medicina pela UERR). Universidade Estadual de Roraima – UERR. Boa Vista, Roraima, Brasil. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-8787-2260

² Doutor em Enfermagem em Saúde Coletiva. Instituto Federal de Roraima - IFRR e Universidade Estadual de Roraima – UERR. Boa Vista, Roraima, Brasil. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5863-4303

³ Graduanda em Medicina. Universidade Estadual de Roraima – UERR. Boa Vista, Roraima, Brasil. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail. ORCID: https://orcid.org/0009-0009-4688-9363

⁴ Graduando em Medicina. Universidade Estadual de Roraima – UERR. Boa Vista, Roraima, Brasil. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-3866-4021