PROTOCOLO CLÍNICO DE ELEGIBILIDADE E TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GINECOMASTIA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.18014271

Isabela Caldeira

RESUMO
Introdução: A ginecomastia é a proliferação benigna do tecido glandular mamário masculino, com impacto significativo na qualidade de vida. Apesar da elevada prevalência, persiste grande variabilidade nas indicações cirúrgicas e na seleção de técnicas operatórias, especialmente em hospitais de ensino e no SUS.
Objetivo: Revisar criticamente a literatura sobre critérios de elegibilidade e técnicas cirúrgicas aplicáveis ao tratamento da ginecomastia em adultos, com foco na definição de um protocolo clínico padronizado.
Métodos: Revisão integrativa conduzida nas bases PubMed/MEDLINE, SciELO e LILACS (2010–2025), seguindo a estratégia PICO e checklist PRISMA 2020. Dois revisores independentes realizaram triagem, extração e avaliação metodológica (GRADE e Oxford CEBM).
Resultados: Foram incluídos 23 estudos (n = 13.000+ pacientes). Técnicas combinadas (lipoaspiração + excisão glandular) apresentaram menores taxas de complicações (11,8%) que a excisão aberta isolada (30,6%). A classificação de Simon associada à avaliação da qualidade da pele mostrou-se superior para escolha técnica. Suturas de adesão (quilting sutures) demonstraram equivalência aos drenos para prevenção de seroma.
Conclusão: A literatura sustenta a técnica combinada como padrão-ouro para graus II e III. Critérios de elegibilidade baseados em tempo de evolução (>12 meses), falha terapêutica e suspensão de anabolizantes reduzem riscos e otimizam desfechos. Protocolos institucionais aprimoram segurança, ensino e padronização assistencial.
Palavras-chave: Ginecomastia; Mamoplastia; Cirurgia Plástica; Protocolos Clínicos; Procedimentos Cirúrgicos.

ABSTRACT
Introduction: Gynecomastia is the benign proliferation of male glandular breast tissue, with significant impact on quality of life. Despite its high prevalence, there remains substantial variability in surgical indications and choice of operative techniques, particularly in teaching hospitals and within the Brazilian Unified Health System (SUS).
Objective: To critically review the literature on eligibility criteria and surgical techniques applicable to the treatment of gynecomastia in adults, with a focus on developing a standardized clinical protocol.
Methods: Integrative review conducted in the PubMed/MEDLINE, SciELO, and LILACS databases (2010–2025), following the PICO strategy and PRISMA 2020 checklist. Two independent reviewers performed screening, data extraction, and methodological assessment (GRADE and Oxford CEBM).
Results: A total of 23 studies were included (n > 13,000 patients). Combined techniques (liposuction + glandular excision) demonstrated lower complication rates (11.8%) compared with isolated open excision (30.6%). Simon’s classification, when associated with skin-quality assessment, proved superior for guiding surgical decision-making. Quilting sutures showed equivalence to drains in preventing seroma.
Conclusion: The literature supports combined techniques as the gold standard for grades II and III gynecomastia. Eligibility criteria based on disease duration (>12 months), failure of medical therapy, and discontinuation of anabolic steroids reduce risks and optimize outcomes. Institutional protocols improve safety, training, and standardization of care.
Keywords: Gynecomastia; Mammaplasty; Plastic Surgery; Clinical Protocols; Reconstructive Surgical Procedures.

1. INTRODUÇÃO

A ginecomastia é definida como a proliferação benigna do tecido glandular mamário em indivíduos do sexo masculino, decorrente de um desequilíbrio na relação entre a ação estrogênica (estimuladora) e androgênica (inibitória) sobre o tecido mamário¹. Epidemiologicamente, apresenta distribuição trimodal, com picos de incidência no período neonatal, na puberdade e na senescência². Embora a maioria dos casos puberais apresente regressão espontânea, a persistência da condição na vida adulta pode acarretar prejuízos significativos à qualidade de vida e imagem corporal, motivando a busca por correção cirúrgica³.

A etiologia é multifatorial, abrangendo causas fisiológicas, patológicas (como hipogonadismo e tumores) e farmacológicas⁴. O uso crescente de esteroides anabolizantes androgênicos representa um desafio diagnóstico contemporâneo, exigindo avaliação diferencial rigorosa⁵.

No contexto de hospitais de ensino e do SUS, observa-se uma heterogeneidade nas condutas terapêuticas. A ausência de protocolos institucionais padronizados pode resultar em variações na indicação cirúrgica — ora precoces em fases reversíveis, ora tardias — e na escolha técnica, impactando diretamente a eficiência do serviço e a segurança do paciente⁶.

Diante deste cenário, o presente estudo objetiva realizar uma revisão integrativa da literatura para fundamentar a elaboração de um Protocolo Clínico Hospitalar no Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian (HUMAP-UFMS), visando padronizar critérios de elegibilidade e técnicas cirúrgicas.

2. MÉTODOS

Este estudo caracteriza-se como uma revisão integrativa, conduzida conforme o método proposto por Whittemore & Knafl e estruturada de acordo com as diretrizes PRISMA 2020.2.1 Pergunta de pesquisa (PICO)

A pergunta norteadora foi construída segundo o modelo PICO:

• P (Population): homens adultos com ginecomastia verdadeira

• I (Intervention): técnicas cirúrgicas para correção da ginecomastia

• C (Comparison): diferentes técnicas cirúrgicas ou tratamento clínico

• O (Outcome): segurança, complicações e desfechos estéticos

Pergunta PICO:
Quais são os critérios de elegibilidade e quais técnicas cirúrgicas apresentam melhor perfil de segurança e eficácia no tratamento da ginecomastia em adultos?

2.1. Estratégia de Busca

A busca bibliográfica foi realizada nas bases PubMed/MEDLINE, SciELO e LILACS, abrangendo o período de janeiro de 2010 a novembro de 2025.
Foram utilizados descritores MeSH/DeCS combinados com operadores booleanos:
“Gynecomastia”, “Mammaplasty”, “Surgical Procedures, Operative”, “Patient Selection”, “Complications”.

2.2. Critérios de Inclusão. Foram Incluídos:

• ensaios clínicos randomizados

• revisões sistemáticas

• meta-análises

• estudos observacionais com amostra ≥ 20 participantes

• diretrizes clínicas e consensos

2.3. Critérios de Exclusão. Foram Excluídos:

• relatos de caso

• revisões narrativas sem método

• estudos exclusivamente farmacológicos

• populações pediátricas ou adolescentes sem fase fibrótica

2.4. Seleção dos Estudos. a Triagem Ocorreu em Três Etapas:

1. identificação e remoção de duplicatas

2. triagem por título e resumo

3. leitura na íntegra

Dois revisores independentes realizaram todo o processo, com resolução de divergências por consenso. A seleção final resultou em 23 estudos.

2.5. Extração e Organização dos Dados

Os dados foram extraídos por duas revisoras usando uma planilha padronizada no Microsoft Excel contendo: autor/ano, país, desenho, nível de evidência (Oxford CEBM), amostra, técnica cirúrgica, complicações e desfechos.

2.6. Avaliação da Qualidade dos Estudos.a Qualidade Metodológica Foi Avaliada por:

• GRADE, para revisões sistemáticas

• Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, para estudos originais

• aderência ao PRISMA 2020, para estudos de síntese

3. RESULTADOS

PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE MANEJO DA GINECOMASTIA (HUMAP-UFMS)

1. DIAGNÓSTICO E TRIAGEM

• Diferenciação Clínica: É obrigatória a distinção entre Ginecomastia Verdadeira (tecido firme/glandular) e Pseudoginecomastia (tecido mole/adiposo).

• Exames de Imagem: A ultrassonografia (USG) de mamas não é rotina; é obrigatória apenas em casos duvidosos, assimétricos ou com suspeita de massa.

2. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE CIRÚRGICA A cirurgia está indicada apenas quando atendidos os seguintes critérios

• Tempo de Evolução: Pacientes na fase fibrótica (> 12 meses de evolução).

• Falha Terapêutica: Pacientes refratários ao tratamento clínico (falha após uso de Tamoxifeno por 3-6 meses).

• Uso de Anabolizantes: Contraindicação temporária para usuários ativos. A cirurgia só deve ser agendada após a interrupção do uso de esteroides anabolizantes por, no mínimo, 6 meses.

3. TRATAMENTO CLÍNICO (FASE AGUDA)

• Indicação: Pacientes com < 12 meses de evolução (Fase Aguda/Proliferativa).

• Conduta: Teste terapêutico com Tamoxifeno 10-20 mg/dia por 3 a 6 meses.

• Desfecho: Se não houver regressão após o período, reavaliar para cirurgia.

4. ESTRATÉGIA CIRÚRGICA PADRONIZADA A escolha técnica baseia-se na Classificação de Simon associada à avaliação da qualidade da pele:

• Padrão-Ouro (Graus I e IIa - Sem sobra de pele):

  • Técnica: Abordagem Combinada.

  • Descrição: Lipoaspiração torácica associada à Adenectomia via Pull-through.

• Graus Avançados (Graus IIb e III - Com sobra de pele/ptose):

  • Técnica: Mastectomia com Ressecção de Pele.

  • Descrição: Incisões periareolares (técnica de Benelli) ou horizontais, dependendo do excesso cutâneo.

5. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS E SEGURANÇA

• Prevenção de Seroma: Utilização de suturas de adesão (quilting sutures) como alternativa preferencial ou equivalente aos drenos de sucção.

• Malha Compressiva: Uso obrigatório de colete torácico por 4 a 6 semanas.

• Seguimento: Acompanhamento ambulatorial mínimo de 6 meses

Foram identificados 1.284 estudos nas buscas iniciais; após aplicação dos critérios de elegibilidade e triagem segundo o fluxograma PRISMA, 23 estudos compuseram a síntese final. Os achados foram agrupados em quatro eixos temáticos: diagnóstico, elegibilidade, técnicas cirúrgicas e complicações.

A Tabela 1 apresenta a síntese completa dos estudos incluídos, com país, desenho, nível de evidência, amostra, técnica analisada e principais conclusões.

1. Diagnóstico diferencial e classificações

A precisão diagnóstica é essencial para o sucesso terapêutico. As diretrizes da European Academy of Andrologyreforçam a necessidade de distinguir ginecomastia verdadeira (tecido glandular firme) de pseudoginecomastia (adiposa). A ultrassonografia está indicada em casos duvidosos, assimetrias e suspeita de massa.

A Classificação de Simon (1973) permanece como referência, estratificando:

• Grau I: aumento pequeno, sem pele excedente

• Grau IIa: aumento moderado, sem pele excedente

• Grau IIb: aumento moderado com excesso de pele

• Grau III: grande aumento com ptose acentuada

Estudos recentes sugerem complementar a avaliação com qualidade da pele, determinante para a escolha entre técnicas periareolares ou ressecções amplas.

3.1. Critérios de Elegibilidade Cirúrgica

A cirurgia é padrão-ouro na fase fibrótica (>12 meses), quando o estroma torna-se refratário ao tratamento clínico.

Na fase proliferativa (<12 meses), recomenda-se teste terapêutico com Tamoxifeno (10–20 mg/dia por 3–6 meses), reservando cirurgia para falha terapêutica.

Em usuários de esteroides anabolizantes, a cirurgia deve ser indicada após interrupção ≥ 6 meses, reduzindo recidivas e complicações.

3.2. Técnicas Cirúrgicas: Predominância da Abordagem Combinada

A literatura indica superioridade das técnicas combinadas (lipo + excisão glandular) em comparação à excisão isolada, resultando em:

• melhor definição do contorno torácico

• melhor dissecção

• preservação da vascularização do complexo aréolo-mamilar

• menor espaço morto

Para graus I–IIa, recomenda-se lipoaspiração + pull-through periareolar.
Para graus IIb–III, torna-se necessária a ressecção de pele, incluindo técnicas periareolares (Benelli) ou incisões horizontais.

3.3. Complicações

A complicação precoce mais comum é o hematoma.
O ensaio clínico de Amato (2025) demonstrou que suturas de adesão (quilting sutures) são alternativas eficazes aos drenos de sucção, especialmente em volumes menores.

Abordagens combinadas apresentaram menor taxa global de complicações (11,8%) que a excisão isolada (30,6%), conforme meta-análises.

3.4. Aplicabilidade no Ensino e na Gestão. a Padronização do Manejo no HUMAP-UFMS Funciona Como:

• ferramenta pedagógica para residentes

• meio de reduzir variabilidade técnica

• estratégia de alocação eficiente de recursos no SUS

• forma de qualificar desfechos e segurança

4. DISCUSSÃO

Os achados desta revisão demonstram forte consenso na literatura quanto à superioridade das técnicas combinadas na correção cirúrgica da ginecomastia em adultos. Revisões sistemáticas recentes demonstram redução significativa nas taxas de complicações quando a excisão isolada é substituída pela abordagem combinada, destacando seu papel como padrão-ouro para graus moderados e avançados.

Contudo, divergências permanecem quanto à escolha de técnicas minimamente invasivas, uso de ressecções cutâneas, classificação ideal e estratégias de manejo do espaço morto.

4.1. Comparação Crítica Entre Autores

• Innocenti (2022) e Kumar (2021) apresentam forte evidência a favor da técnica combinada, com redução consistente de complicações.

• Chen (2024) demonstra benefícios estéticos com excisão endoscópica.

• Prasetyono (2022) diverge ao defender maior papel de técnicas minimamente invasivas, mas reconhece necessidade de excisão glandular para evitar recidiva.

• Cordova (2016) propõe algoritmos refinados que complementam a classificação de Simon.

4.2. Divergências Entre Técnicas

4.3. Lacunas da Literatura

1. Poucos ensaios clínicos comparando técnicas específicas

2. Carência de estudos brasileiros em serviços públicos

3. Pouca estratificação de pacientes usuários de AAS

4. Falta de instrumentos padronizados de avaliação estética

5. Escassez de dados sobre custo-efetividade

4.4. Implicações para Prática e Ensino

A padronização institucional:

• facilita ensino de residentes

• uniformiza condutas

• aumenta segurança

• melhora planejamento cirúrgico

• reduz impacto de variações individuais

4.5. Síntese Final da Discussão

A literatura converge para uma direção:
o manejo cirúrgico ideal é individualizado, mas a técnica combinada é a mais segura e eficaz para a maioria dos pacientes, especialmente nos graus II e III.

Os critérios de elegibilidade baseados em evolução temporal, falha terapêutica e suspensão de anabolizantes são consistentes e reduzem recidivas.

5. CONCLUSÃO

A presente revisão integrativa demonstra que há consenso robusto na literatura de que a técnica combinada — lipoaspiração associada à excisão glandular — representa a abordagem cirúrgica mais eficaz e segura para o tratamento da ginecomastia verdadeira em adultos, sobretudo nos graus II e III da classificação de Simon. Essa técnica se destaca por apresentar menores taxas de complicações, melhor contorno torácico e maior uniformidade nos resultados estéticos quando comparada à excisão isolada.

A definição dos critérios de elegibilidade cirúrgica deve considerar a fase evolutiva da doença, priorizando a cirurgia para casos em fase fibrótica (>12 meses) ou refratários ao tratamento clínico. A interrupção prévia do uso de esteroides anabolizantes é fundamental para reduzir o risco de recidiva e complicações perioperatórias. Adicionalmente, a classificação de Simon, complementada pela avaliação da qualidade da pele, permanece uma ferramenta essencial para orientar o planejamento operatório.

A adoção de um protocolo clínico institucional contribui de maneira significativa para a padronização do cuidado, a redução da variabilidade técnica, o aumento da segurança do paciente e o aprimoramento do processo formativo em hospitais universitários. Em contextos do SUS, protocolos bem estruturados também favorecem o uso racional de recursos e a equidade no acesso ao tratamento.

Apesar dos avanços identificados, persiste a necessidade de estudos comparativos de maior rigor metodológico, especialmente ensaios clínicos randomizados e pesquisas desenvolvidas em ambientes hospitalares públicos brasileiros. Investigações futuras devem explorar custo-efetividade, avaliação estética padronizada e abordagens específicas para populações de maior risco, como usuários de esteroides anabolizantes.

PROTOCOLO INSTITUCIONAL RESUMIDO

1. Diagnóstico: Diferenciação clínica entre ginecomastia e lipomastia. USG de mamas obrigatório apenas em casos duvidosos ou assimétricos.

2. Elegibilidade: Cirurgia indicada para ginecomastia em fase fibrótica (>12 meses) ou refratária ao tratamento clínico (Tamoxifeno por 6 meses). Contraindicação temporária para uso ativo de anabolizantes.

3. Técnica Cirúrgica:

   • Padrão-Ouro (Graus I/II): Técnica Combinada (Lipoaspiração + Adenectomia via Pull-through).

   • Graus Avançados (IIb/III): Associação com ressecção de pele (Periareolar ou Horizontal).

4. Pós-Operatório: Uso obrigatório de malha compressiva por 4-6 semanas e seguimento ambulatorial por 6 meses.

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