FISIOTERAPIA NA POLINEUROPATIA DO PACIENTE CRÍTICO: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

REGISTRO DOI: 10.70773/revistatopicos/790789573

RESUMO
Introdução: A polineuropatia do paciente critico foi descrita por Bolton em 1984 sendo definida como quadro de predominância motora, de natureza axonal, simétrica e aguda que acomete pacientes internados em Unidades de terapia intensiva e que passaram por prótese ventilatória. Dados indicam que o uso da ventilação mecânica por mais de 7 dias consecutivos e associado a fatores como: imobilismo, idade avançada, diabetes, uso prolongado de sedativos e corticóides, disfunção de dois ou mais órgãos, hiponatremia, anormalidades metabólicas e sexo feminino, possuem maior probabilidade de desenvolver a polineuropatia aguda e a miopatia do paciente crítico, que é o acometimento dos músculos sem lesão nervosa. Ambos acometimentos estão diretamente relacionados com os efeitos deletérios do imobilismo. Mesmo reconhecendo os benefícios da mobilização precoce, sua aplicação ainda é vista de forma desafiadora pela equipe. Resultados: Foram encontradas 30 publicações, sendo incluídos 5 artigos que seu enquadram ao critério de exclusão. Discussão: O profundo entendimento da apresentação da síndrome e dos fatores de risco e que levam a sua evolução podendo acometer áreas neuromusculares permite a equipe multiprofissional, e principalmente ao fisioterapeuta traçar uma conduta assertiva para seu tratamento visando otimizar o prognóstico e diminuir o tempo de internação na UTI Conclusão: A mobilização precoce após criteriosa avaliação de escala de força, quando iniciada tão logo internação a UTI tem resposta significativa aos efeitos deletérios causados pela fraqueza adquirida em terapia intensiva.
Palavras-chave: fisioterapia; polineuropatia paciente crítico; neuropatia; reabilitação.

ABSTRACT
Introduction: Critically ill patient polyneuropathy was described by Bolton in 1984 and defined as a predominantly motor condition, of axonal, symmetrical and acute nature that affects patients hospitalized in intensive care units and who underwent ventilatory prosthesis. Data indicate that the use of mechanical ventilation for more than 7 consecutive days and associated with factors such as: immobility, advanced age, diabetes, prolonged use of sedatives and corticosteroids, dysfunction of two or more organs, hyponatremia, metabolic abnormalities and female sex, have greater probability of developing acute polyneuropathy and critical patient myopathy, which is the involvement of muscles without nerve damage. Both impairments are directly related to the deleterious effects of immobility. Even recognizing the benefits of early mobilization, its application is still seen as a challenge by the team. Results: 30 publications were found, including 5 articles that fit the exclusion criteria. Discussion: The deep understanding of the presentation of the syndrome and the risk factors that lead to its evolution, which may affect neuromuscular areas, allows the multidisciplinary team, and especially the physical therapist, to outline an assertive conduct for its treatment in order to optimize the prognosis and reduce the length of hospital stay. in the ICU Conclusion: Early mobilization after careful assessment of the strength scale, when initiated as soon as admission to the ICU has a significant response to the deleterious effects caused by weakness acquired in intensive care.
Keywords: Critical Illness Polyneuropathy; Physical Therapy; Muscles Weakness; Intensive Care Unit.

1. INTRODUÇÃO

O termo “Polineuropatia do Paciente Crítico” (PPC) foi inicialmente introduzido por Bolton e col.1 em 1984, como definição de um quadro predominantemente motor, de natureza axonal, simétrica e aguda, em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Esses pacientes apresentavam dificuldade na retirada da ventilação mecânica além de tetraparesia e reflexos profundos abolidos. O principal fator associado para ocorrência desta polineuropatia é a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS), na maioria das vezes desencadeada por sepse (Canineu e cols., 2006).

A polineuropatia do paciente crítico é comum em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva submetidos a Ventilação Mecânica com mais de 7 dias contínuos e vários fatores contribuem para essa condição como: idade avançada, sexo feminino, Diabetes Mellitus, anormalidades metabólicas, hiponatremia, hiperglicemia, uso prolongado de medicações (como corticoides, sedativos, bloqueadores musculares, disfunção em dois ou mais órgãos, imobilismo e os já citados, ventilação mecânica e tempo elevado de permanência na UTI (Conceição e cols., 2017).

Duas doenças distintas têm sido descritas como causadoras de fraqueza generalizada em pacientes críticos: a polineuropatia do paciente crítico (criticalillnesspolyneuropathy – CIP), que é a polineuropatia aguda mais incidente nesse grupo de pacientes, e a miopatia do paciente crítico (criticalillnessmyopathy – CIM), que é o acometimento dos músculos primariamente, sem lesão nervosa. O diagnóstico das disfunções neuropáticas é complexo e dificultado pelo nível de consciência dos pacientes, que, na maioria dos casos, encontra-se diminuído, devido a sedação e consequentemente, inábeis para cooperar em testes e avaliações.(Pinheiro e cols., 2012)Ainda que o arsenal de evidências seja suficiente e os profissionais reconheçam os benefícios da mobilização precoce, sua aplicação é percebida como desafiadora. Ampliar o conhecimento e as diretrizes de aplicação pode auxiliar na redução das barreiras para a implementação maciça, facilitada e segura desta prática.

A força-tarefa da EuropeanRespiratory Society (ERS) eda European Society ofIntensiveCare Medicine (ESICM) sugere que se estabeleça uma hierarquia de atividades demobilização na unidade de terapia intensiva (UTI), baseada em uma sequência de intensidade e na repetição deexercícios, e aponta para que tal atividade seja iniciada o mais precocemente possível. A equipe multidisciplinar deve ser responsável em identificar as indicações e as contraindicações para realização da mobilização precoce, mas cabe ao fisioterapeuta definir do melhor modelo de intervenção, sua intensidade, periodicidade, continuidade ou interrupção. Diminuir o tempo de internação desses pacientes e devolvê-los a funcionalidade são os maiores objetivos da equipe multidisciplinar (Aquim e cols. 2019).

A reabilitação do paciente em UTI depende de fatores como força física e funcionalidades prévias, nível de cooperação, dispositivos anexados ao paciente e a cultura de mobilização existente na unidade. Estudos demonstram que a Mobilização Precoce é segura e viável, porém ainda não há consenso em relação a seus desfechos. Estudos mostram potenciais benéficos como redução do tempo de ventilação mecânica (VM), permanência na UTI, internação hospitalar, sedação e duração do delirium, custos hospitalares, além da melhora dos desfechos clínicos e funcionais na alta hospitalar. No entanto, estes resultados contrastam com os de outros estudos randomizados e controlados, que demonstraram que a realização de mobilização intensiva e precoce não altera funcionalidade e qualidade de vida quando avaliados na alta e até 6 meses após alta hospitalar.(Pinheiro e cols., 2012)

Para que os desfechos sejam favoráveis, é importante conhecer a relação existente entre os benefícios para a elegibilidade da realização da MP e seus eventos adversos. Por mais que esses índices adversos sejam menores ou iguais a 4%, é essencial que os pacientes sejam avaliados cuidadosamente, apoiados em critérios de segurança antes de a MP ser iniciada. No entanto, há diferença entre as escolhas dos critérios de segurança nos diferentes tipos de UTI. Desta forma, por não haver padronização dos critérios de segurança, não há consenso sobre quais deles devem ser utilizados para iniciar a MP, a fim de que os riscos sejam minimizados(Conceição e cols., 2017).

1.1. Objetivo

Realizar uma revisão bibliográfica sobre fisioterapia na polineuropatia do paciente crítico com o intuito de verificar quais as melhores intervenções fisioterapêuticas utilizadas para prevenção, avaliação e tratamento dessa patologia.

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A fraqueza muscular do paciente crítico apresenta-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura estriada esquelética apendicular e axial. Os grupos musculares proximais geralmente encontram-se mais afetados que os músculos distais, com envolvimento variado dos reflexos tendinosos profundos e da inervação sensório-motora. A polineuropatia do paciente crítico é muito incidente em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) submetidos a Ventilação Mecânica (VM) por mais de 7 dias, acometendo 25,3% dos pacientes. Essa constatação e preocupante devido ao fato de a neuropatia ser responsável por prolongar o tempo de VM e a permanência na UTI. Muitos fatorespodem contribuir para a ocorrência de neuropatias no paciente critico, sendo os principais: idade avançada, gênero feminino, diabetes mellitus, anormalidades metabólicas, hiponatremia, hiper uremia, hiperglicemia, uso prolongado de medicações (como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares), disfunção em dois ou mais órgãos, VM, elevado tempo de permanência na UTI e imobilismo. (Pinheiro e cols., 2012)

A diferenciação entre CIP (criticalillnesspolyneuropathy – CIP) e CIM (criticalillnessmyopathy – CIM) é difícil de ser realizada, uma vez que muitos dos seus sinais clínicos, eletrofisiológicos e fatores de risco são sobrepostos, além de, frequentemente, ambas coexistirem no mesmo paciente. Assim, propõe-se a utilização de um termo mais abrangente, como fraqueza adquirida na UTI ou polineuromiopatia do paciente crítico (criticalillnesspolyneuromyopathy – CIPNM). Essa doença tem sido reconhecida como uma das mais prevalentes no paciente crítico em internação prolongada.

CIPNM é uma axonopatia sensitivo motora, que leva à flacidez e fraqueza muscular dos membros e à fraqueza nos músculos da parede torácica, podendo ter ou não alteração dos reflexos profundos, da sensibilidade superficial e profunda, e da dor nas extremidades. Esse termo define a fraqueza clinicamente detectável em pacientes críticos, quando não há outra etiologia confirmada senão a doença crítica. A CIPNM adiciona morbidade ao paciente crítico, se relaciona diretamente com sua mortalidade, promove a dependência da ventilação mecânica invasiva (VMI), o aumento do tempo de internação hospitalar, a redução da qualidade de vida após a alta nosocomial e a necessidade de reabilitação por períodos prolongados (Revista HUPE 2013;12.3.118-129).

Em relação ao desmame, essa doença pode gerar falhas sucessivas nesse, mesmo que esteja revertida a causa da instituição da VMI e o paciente mantenha a estabilidade cardiopulmonar. Em geral, é nesse cenário clínico em que há o diagnóstico de CIPNM, pois ao excluir-se outras causas de falha no desmame é confirmada a falha da bomba respiratória.

A redução das fibras tipo II pode prejudicar o aumento da FR, assim como o decréscimo das fibras tipo I podem reduzir a endurance ventilatória. As alterações neuromusculares citadas podem gerar IRpA hipercápnica, pois podem provocar falta de habilidade dos músculos ventilatórios de responderem de forma adequada ao aumento da demanda orgânica. (Zamora e cols., 2010)

Estudos revisados indicam ganho de Força Muscular periférica mensurada por meio do dinamômetro ou teste muscular manual (Medical ResearchCouncil – MRC) em pacientes cronicamente ventilados após um programa de reabilitação. Um ensaio verificou aumento na escala de força (MRC) no Grupo Tratamento (GT), com ganho médio de 6,6 (49±11 para 55±4, p=0,04), enquanto o GC obteve 1,0 (39±14 para 40±10, p=0,82). Outro estudo com pacientes críticos que utilizaram ciclo ergômetro nos membros inferiores (MMII) como recurso de reabilitação, além das intervenções físicas habituais, demonstrou aumento da FM do quadríceps entre a alta da UTI e do hospital, mais relevante no GT (1,8 versus 2,3 N/kg, p<0,01) do que no GC (1,8 versus 2,0 N/kg, p<0,11)11. A literatura sugere que a imobilização é uma causa importante de fraqueza muscular em pacientes ventilados, cujo treinamento físico poderia reverter e prevenir este efeito, como demonstrado em um ensaio clínico no qual a FM continuou a deteriorar-se no GC durante seis semanas. Em relação ao volume e à intensidade da mobilização na UTI, pesquisas relatam frequência de uma a duas vezes por dia, cinco a sete dias na semana, por até seis semanas, e progressão individualizada da intensidade por meio da escala de Borg para percepção do esforço, com variação de 10 a 13 pontos.(Silva e cols., 2014)

Apesar de a eletroneuromiografia e a biópsia muscular serem recursos que podem mais seguramente confirmar a presença de CIP, CIM, ou CIPNM, a avaliação clínica e física de um paciente cooperativo com um quadro compatível com o de fraqueza adquirida na UTI, que foi exposto aos seus fatores de risco e com pontuação do MRC indicativa de fraqueza, dispensa esses exames invasivos, que requerem profissionais especializados e são de difícil realização na UTI. A recuperação da CIPNM na maioria dos pacientes é observada em algumas semanas ou até meses. Entretanto, nos casos em que a fraqueza é severa e/ou não há melhora nesta em uma ou duas semanas, o exame eletrofisiológico é indicado. Porém, este pode ser não diagnóstico e, nesses casos, há indicação de biópsia muscular e/ou neural, e/ou de exames eletrofisiológicos mais específicos, como a estimulação muscular direta. A CIPNM é mais comum e possivelmente mais prevalente que a CIP e a CIM isoladas; ressalta-se que a fraqueza adquirida na UTI é um diagnóstico de exclusão. (De Jongue e cols., 2005)

Há escassez de evidências científicas que comprovem a maneira de prevenir ou tratar a CIPNM. No entanto, parece que a identificação dos fatores de risco precocemente pode ser útil para tentativa de ajuste da terapêutica adequada, verificando a possibilidade de diminuir a exposição dos pacientes a esses. O controle glicêmico adequado através da infusão de insulina demonstrou reduzir a incidência de CIPNM. A utilização de medicamentos que potencialmente podem causar CIPNM, como os corticosteroides e os bloqueadores neuromusculares (BNM), deve ser revista com cautela, apesar dos estudos que associaram causa e efeito serem escassos.(Schweickert e cols., 2007)

O uso de protocolos de interrupção diária da sedação associado à reabilitação precoce tem demonstrado diminuição no tempo de VMI e no período de permanência na UTI. Somado a isso, a retirada da sedação pode favorecer o despertar do paciente, possibilitando mais precocemente o exame neuro motor e a detecção da fraqueza muscular adquirida na UTI. Favorece também a minimização da imobilidade decorrente da sedação, assim como proporciona a reabilitação mais precoce. (Hermans e cols., 2012).

3. METODOLOGIA

Para desenvolver este trabalho será utilizada como metodologia a revisão não-sistemática da literatura, este método de estudo é realizado por meio de um levantamento bibliográfico, cuja finalidade é obter uma compreensão mais abrangente de um determinado tema, baseando-se em estudos anteriores que dão suporte para a melhoria da prática clínica (Whittemore; KNAFL, 2005). A pesquisa utilizará artigos disponíveis em bases de dados PEDro e PubMed, priorizando as publicações dos últimos 10 anos, com o objetivo da buscar pela melhor evidência disponível. Os descritores utilizados foram: “fisioterapia”, “polineuropatia paciente crítico”, “neuropatia” e “reabilitação”.

Quanto aos critérios de inclusão foram: apenas artigos que contemplassem a temática; encontrados na íntegra disponível em suporte eletrônico e em idioma português, inglês e espanhol. Como critério de exclusão indicou-se: publicações anteriores a 10 anos, estudos que não abordavam a temática e ausência do artigo completo disponível.

Os artigos selecionados serão analisados de forma crítica, e os resultados apresentados por meio de um artigo científico (revisão não-sistemática) que será posteriormente apresentado como trabalho de conclusão de curso (TCC).

4. RESULTADOS

Foram encontradas 30 publicações, sendo excluídos artigos que não se enquadravam especificamente no tema proposto que é a ação da fisioterapia na polineuropatia do paciente crítico. Ao final foram incluídos 5 artigos para análise e discussão. Os resultados obtidos na busca encontram-se descritos na tabela a seguir:

5. DISCUSSÃO

De acordo com ZAMORA e CRUZ (2013), a abordagem clínica dos indivíduos com CIPNM está baseada na identificação da fraqueza generalizada, excluindo outras causas extrínsecas à doença critica e na mensuração da força muscular. Uma anamnese cuidadosa revisando a história patológica pregressa com análise cuidadosa do curso dos sintomas neuromusculares juntamente com uma investigação da exposição aos fatores de risco, sendo fundamental a realização o quanto antes da escala do MRC, o uso do dinamômetro e de preensão palmar são meios confiáveis e fáceis de serem realizados beira leito para identificação da doença.

Ainda não existem terapêuticas específicas para o tratamento da fraqueza adquirida na UTI. Porém, uma equipe multidisciplinar atenta a presença dessa afecção, evitando expor o paciente a fatores de risco relacionados a mesma, ou visando controlá-los contribui para redução dos efeito deletérios que ela acarreta.

BHAKITK et al (2014) demosntrou, como prevenção dos efeitos deletérios da polineuropatia do doente crítico, a importância do controle glicêmico e da mobilização precoce. Um estudo randomizado demonstrou que a associação de insulinoterapia e mobilização precoce tão logo ao inicio da internação na UTI pode melhorar o desequilíbrio da proteólise sobre a síntese de proteínas induzidas pela inflamação, prevenindo assim a atrofia.

O estudo concluiu que a mobilização precoce com utilização de insulina exógena parece ter maior potencia na prevenção as doenças crítica da UTI devido seu duplo efeito na restauração da homeostase da glicose e na prevenção da atrofia por desuso.

HERMANS and VAN DEN BERGHE, em 2015, conceituou a fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva como uma doença crítica devido a neuropatia, miopatia primária ou ambas. Com mecanismos fisiopatológicos que incluem alterações elétricas, metabólicas e bioenergéticas, interagindo de forma complexa e culminando na perda de massa muscular, força e/ou atrofia muscular.

Ocorre, tipicamente, de forma simétrica e afeta predominantemente os músculos proximais dos membros e músculos respiratórios.

Um suporte nutricional adequado com conseqüente controle glicêmico com insulina e mobilização precoce está diretamente ligado a redução de riscos que a doença acarreta. Sendo importante inclusive para um melhor desfecho e recuperação pós alta hospitalar, tendo em vista que as seqüelas decorrentes da fraqueza muscular podem persistir por até 2 anos após alta da UTI.

GAREGNANI (2018) em sua revisão bibliográfica trouxe evidencias sobre as complicações que o atraso de uma intervenção precoce acarreta a mobilidade de pacientes ventilados mecanicamente, bem como demora ao processo de desmame da prótese ventilatória e conseqüentemente maior tempo de internação em unidade de terapia intensiva.

Em relação a viabilidade, Garegnani demonstra que em relação a mobilização precoce versus cuidados habituais na UTI, ambos não apresentam eventos adversos, sendo seguro, viável e está diretamente associado a menor permanência de internação na UTI e redução da mortalidade, sendo imprescindível a adoção de estratégias que reduzam ao mínimo a sedaçãp e possibilitem a interação do paciente com o ambiente.

KOUTSIOUMPA et al (2018) através de um estudo randomizado e controlado, propôs examinar se a aplicação da estimulação neuromuscular elétrica transcutânea (TENS) como forma de redução a incidência ou gravidade da miopatia relacionada a doença critica em pacientes de terapia intensiva. Foram avaliados um total de 80 pacientes com mais de 18 anos e com permanência em UTI de 96 horas ou mais. Os pacientes selecionados, respeitando critérios de exclusão, foram separados aleatoriamente em dois grupos. Um grupo recebeu TENS com intensidade capaz de causar contrações musculares visíveis, adicionado a fisioterapia convencional que inclui combinações de exercícios isotônicos, como contrações e relaxamentos musculares, alongamentos e exercícios passivos de MMSSII. Os pacientes foram avaliados previamente pela escala de força muscular, Medical Research Council (MRC) e diariamente para marcadores bioquímicos séricos. E o outro grupo recebeu somente fisioterapia convencional com os mesmos exercícios descritos pelo mesmo tempo de duração, intensidade e período.

Os resultados, ao final de 14 dias foram cruzados não demonstrando diferenças significativas entre os grupos de forma geral, entretanto, quando comparado a estudos anteriores aplicado em músculos isolados para involução da miopatia do doente critico, porém obteve impacto diferente quando realizado por um período de tempo mais longo.

6. CONCLUSÃO

De acordo com as pesquisas apresentadas, a miopatia e a polineuropatia do paciente crítico é multifatorial sendo extremamente importante a avaliação precoce da força muscular logo na internação na unidade de terapia intensiva, tendo em vista que ela se pode ser apresentar logo nos primeiros dias de internação. A identificação da ocorrência da doença bem como seus fatores de risco é de necessário conhecimento da equipe multiprofissional que assiste esse paciente. Intervenções como mobilização precoce e sua associação a valores glicêmicos estabelecidos tem demonstrado um resultado significativo nos efeitos deletérios que a fraqueza adquirida causa ao paciente, principalmente os que fazem uso de ventilação mecânica inclusive para sua recuperação pós alta. A fisioterapia tem papel primordial nesse trabalho, tanto no diagnóstico como na elaboração de protocolo de tratamento, visando sempre a melhora e independência funcional do paciente.

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Trabalho de conclusão de curso submetido à apreciação do Curso de Fisioterapia da UNISUAM, como parte dos requisitos para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador metodológico: Fisioterapeuta Rodrigo Ribeiro