REGISTRO DOI: 10.70773/revistatopicos/778560192
RESUMO
O estudo busca compreender a saúde como um sistema social, nos moldes da Teoria dos Sistemas Sociais de Niklas Luhmann. Por suas características, diante de sua complexidade, suas comunicações e relações com outros sistemas, como o político e econômico, o sistema de saúde, não representado pelo binômio saúde/doença, se torna um paradoxo, gerando dúvidas sobre a possibilidade de ser configurado como um sistema social, atendendo aos pressupostos da teoria dos sistemas. Através de pesquisas bibliográficas, pesquisa em sites acadêmicos, da Organização Mundial de Saúde (OMS), do Supremo Tribunal Federal (STF), entre outros, se entende o porquê da dúvida ou da necessidade de confirmação. No Brasil, as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), somado ao conceito de saúde da OMS, contribuíram para que vários autores entendam ser plenamente possível afirmar que a saúde constitui um sistema social. Contextualizando, com base nos ensinamentos de Luhmann, se mostra plausível considerar a existência de um sistema social da saúde.
Palavras-chave: Luhmann; saúde; sistema; social; direito.
ABSTRACT
This study seeks to understand health as a social system, in accordance with Niklas Luhmann's Social Systems Theory. Due to its characteristics, its complexity, its communications and relationships with other systems, such as the political and economic systems, the health system, not represented by the binomial health/disease, becomes a paradox, generating doubts about the possibility of it being configured as a social system, meeting the assumptions of systems theory. Through bibliographic research, research on academic websites, the World Health Organization (WHO), the Brazilian Supreme Federal Court (STF), among others, the reasons for the doubt or the need for confirmation are understood. In Brazil, the guidelines of the Unified Health System (SUS), added to the WHO's concept of health, have contributed to several authors understanding that it is entirely possible to affirm that health constitutes a social system. Contextualizing, based on Luhmann's teachings, it seems plausible to consider the existence of a social system of health.
Keywords: Luhmann; health; system; social; law.
1. INTRODUÇÃO
A teoria dos sistemas sociais do sociólogo alemão, Niklas Luhmann, constitui ferramenta essencial para análise e compreensão de questões sociais relevantes, como por exemplo, a complexidade do sistema de saúde.
No caso do Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) possui sua própria lógica e códigos de comunicação, não se restringindo somente ao binômio saúde-doença, abrangendo, entre outros, esporte, cultura, educação, saneamento básico e lazer.
Através da comunicação e da interação dos diversos personagens sociais que compõem o sistema de saúde brasileiro, profissionais, planos de saúde, redes assistenciais públicas e privadas, o SUS mantém sua identidade e suas características, se aprimorando ao agregar conhecimentos de outras áreas da sociedade, o que poderia ser entendido como um processo de autopoiese: autoprodução e autorreprodução a partir de seus próprios recursos, operações e movimentações.
Já a comunicação, essencial aos sistemas sociais, na saúde permite o acompanhamento integral dos indivíduos e ambientes. As políticas públicas de saúde, por exemplo, constituem um meio eficaz para que o SUS consiga se conectar com os usuários, atendendo demandas importantes da sociedade.
Cada vez mais importante, a comunicação entre gestores, profissionais e usuários dos serviços de saúde permite a construção conjunta de um sistema de saúde que realmente seja integral, universal e equitativo.
A percepção do sistema de saúde sobre a sociedade e as necessidades dos seus usuários, bem como sobre a importância da implementação de determinadas políticas públicas, observando ao mesmo tempo a si mesmo, leva a melhores práticas e resultados efetivos.
Outrossim, sistemas, como o político e econômico, tendem a interferir diretamente no sistema de saúde brasileiro (acoplamento estrutural), o que nem sempre é benéfico quando se trata de forma precipitada questões frágeis como a saúde, a doença, a reabilitação, inovações tecnológicas, de tratamentos e de pesquisa. Quando decisões políticas e econômicas apressadas interferem no repasse de verbas para pesquisas emergentes, por exemplo, podem gerar atrasos consideráveis no desenvolvimento de novas terapias e tratamentos, prejudicando sobremaneira quem aguarda e depende dessas inovações para manutenção de sua qualidade de vida ou, até mesmo, para sua sobrevivência.
A autonomia e a interdependência dos diferentes sistemas sociais proposta por Luhmann pode auxiliar neste contexto, uma vez que se mostra cada vez mais necessária à formulação de políticas de saúde eficazes e devidamente implementadas pelo Poder Público, inovadoras e adaptadas às novas demandas da sociedade.
Ou seja, a autonomia possibilita que cada sistema desenvolva lógicas próprias, enquanto a interdependência permite a necessária articulação entre eles no enfrentamento de desafios complexos.
Exemplificando, na implementação da campanha de vacinação contra o Covid 19, evidenciamos a atuação dos sistemas da saúde, político, econômico e do direito, interferindo diretamente nas ações uns dos outros, atuando, porém, de forma articulada para o enfrentamento do grave quadro de saúde coletiva que se apresentava.
2. A TEORIA DOS SISTEMAS DE LUHMANN
A teoria dos sistemas luhmanniana pode ser considerada universal, uma teoria geral da sociedade que abarca tudo o que existe. Porém, alerta Luhmann1 que a “teoria dos sistemas é hoje um conceito coletivo para significados e níveis de análise bem diferentes. A palavra não se refere a um sentido claro. Se o conceito de sistema for adotado na análise sociológica sem nenhum esclarecimento, resultará uma precisão aparente, sem fundamentação”:
A afirmação “existem sistemas” significa, portanto, apenas que existem objetos de investigação que apresentam características que justificam o emprego o emprego do conceito de sistema; assim como, inversamente, esse conceito serve para abstrair estados de coisas que, sob essa perspectiva, são comparáveis tanto um com o outro quanto com outros tipos de estados de coisas com base na distinção igual/desigual. [...] Faz pouco sentido, por exemplo, afirmar que sociedades não são organismos, ou, no sentido da tradição escolástica, distinguir entre corpos orgânicos (compostos de partes interconectadas) e corpos societais (compostos por partes desconectadas). É do mesmo modo um “equívoco” a tentativa de construir teorias gerais do social com base em teorias da interação.2
De modo resumido, Negretti e Orione3 destacam que a teoria dos sistemas criada por Luhmann nas ciências sociais como sistemas autorreferenciais de comunicação pode ser vista como uma ampliação do pensamento sistêmico, com algumas adaptações, originalmente desenvolvido em áreas como a biologia, principalmente com base nos estudos neurofisiológicos de Maturana e Varela.
Para melhor entendimento, Luhmann4 utiliza o esquema transcrito abaixo (Figura 1) para diferenciar os três níveis de análise e examinar como uma “mudança de paradigma” na Teoria Geral dos Sistemas influencia a Teoria Geral dos sistemas sociais:
O esquema apresenta com clareza os sistemas, seus níveis e suas interrelações, o que facilita a compreensão dos conceitos. Uma análise possível é entender que o sistema social da saúde pode ser subdividido em gestão, complexidade e fatores determinantes:
A gestão do sistema social da saúde está voltada para a organização e coordenação dos recursos, das ações e de políticas que viabilizam o funcionamento do sistema, além de promover a articulação entre os diversos setores para a formulação de estratégias de funcionamento e de tomada de decisões.
O escalonamento das complexidades de assistência à saúde, como por exemplo, alta, média e baixa complexidade, também são características que permitem o direcionamento de recursos, a implementação de políticas públicas e a promoção da integralidade da assistência.
Já os fatores determinantes, como condições socioeconômicas, políticas públicas, avanços científicos, estruturas institucionais e a interação com outros sistemas, como o jurídico e o econômico, permitem delimitar os objetivos do sistema de saúde.
Neste diapasão, Marona5 afirma que a diferença entre o sistema e o ambiente não apenas faz parte do conceito de sistema, mas é incorporada à sua própria constituição. Ou seja, um sistema sempre inclui, em sua estrutura, a diferença relativa ao seu ambiente, e só pode ser compreendido a partir dessa distinção fundamental. Assim, o sistema é definido precisamente por sua diferença em relação ao ambiente ao seu redor.
Os sistemas sociais, como é o caso do direito, podem ser entendidos como fechados e autopoiéticos, baseados na comunicação, ou seja, produzindo e reproduzindo a si mesmo, sendo ordenados, apesar de complexos. Para Luhmann6:
A classificação de determinados tipos de sistemas em determinados níveis pode, inicialmente, ocorrer de maneira mais ou menos intuitiva. Ela pode ser corrigida se as experiências com a pesquisa assim o exigirem. Isso vale também para a lista de tipos de sistemas que no início é obtida indutivamente. Mas tais correções podem ser efetuadas somente se a diferença de níveis como tal permanecer intacta. Se a diferença de níveis também colapsar – como, por exemplo, ao se usar “vida” como conceito fundamental e não como especificidade de organismos -, a regressão a formas simples de teorias se torna inevitável.
No sistema da saúde, assim como ocorre no sistema do direito, observam-se características fundamentais como a autopoiese e o fechamento operacional. Esses aspectos evidenciam que ambos os sistemas são capazes de produzir e reproduzir suas próprias operações, baseando-se em processos comunicativos internos e regras próprias.
A autopoiese refere-se à capacidade do sistema de saúde de manter-se e transformar-se a partir da própria dinâmica interna, sem depender diretamente de elementos externos para suas operações essenciais. O fechamento operacional implica que as decisões, procedimentos e comunicações dentro do sistema são regulados por normas e critérios próprios, garantindo autonomia e identidade diante de outros sistemas sociais.
Além disso, destaca-se a diferenciação do sistema da saúde em relação a outros sistemas, como o jurídico ou o econômico. Essa distinção é fundamental para compreender como o sistema da saúde estabelece seus limites, define suas funções e responde às demandas específicas do ambiente, mantendo-se ordenado mesmo diante da complexidade e das interações com outros sistemas.
Na sua relação com o ambiente externo, é importante entender como o sistema social da saúde responde às demandas e influências que recebe, principalmente em situações de crise, de grande proporção e urgência como foi o caso da pandemia causada pelo Covid 19.
Desta forma, o sistema da saúde pode/deve interagir com outros sistemas para a implementação de políticas públicas de saúde, para a gestão de recursos que viabilizem as ações de saúde e na tomada de decisões. A pesquisa em saúde, da mesma forma, para ocorrer requer investimento a longo prazo, não somente de cunho financeiro, mas também de estrutura de pessoal, insumos, registro de patentes, laboratórios, entre outros.
3. A SAÚDE
Os alertas de riscos à saúde, a nível mundial, estão cada vez mais frequentes e preocupantes. A facilidade de veiculação e transmissão de doenças torna casos isolados de locais distantes, preocupação de todos os países. Da mesma forma, a necessidade de vigilância constante e de tomada de decisões imediatas torna o sistema flexível para atender, por vezes, de forma imediata, às demandas externas.
Nesse sentido, a teoria de Luhmann poderá ser adotada para relacionar o direito a semântica do direito à saúde com o individualismo, como por outro, com o problema da inclusão na sociedade mundial moderna. Para Finco e Martini7 “Isso ocorre porque as questões do individualismo e da inclusão se referem à óbvia natureza problemática dos direitos humanos”. O paradoxo consiste na afirmação dos direitos cada indivíduo, mas que ao mesmo tempo, são universais. No caso do direito a saúde, esse paradoxo universalidade e individualidade reflete nos sistemas jurídicos e na organização dos sistemas de saúde, tornando a análise bem mais coplexa.
Neste sentido, Kölling8 explica que “a imutabilidade não é característica dos sistemas, visto que o ambiente é altamente complexo, e isso influencia internamente”, não sendo diferente com a saúde, principalmente quando se tornar necessário a diferenciação funcional do direito até chegar no direito à saúde. Para Kölling:
[...] Justamente em face dessa mutabilidade, ele foi capaz de autorreproduzir-se e, assim, alcança-se a expectativa jurídica da saúde. Ele foi irritado suficientemente para fazer a sua seleção e, dentro dessa, a seleção da saúde com o intuito de torná-la expectativa jurídica (regra).
No caso do período pandêmico, decisões jurídicas difíceis e importantes e emergentes, tiveram que ser tomadas sem conhecimento técnico prévio suficiente sobre o vírus SARS-coV- 2, nem mesmo produção científica ágil o suficiente para evitar em tempo hábil a disseminação mundial do vírus. Várias decisões do Supremo Tribunal Federal (STF), por exemplo, foram tomadas em caráter de urgência e sob forte estresse, gerando, inclusive, impasses entre os três poderes. Quanto a isto, Salim e Silva entendem que:
Apesar da autonomia operacional e da diferenciação de funções dos sistemas jurídico e político, o nexo entre eles é facilmente identificado pela influência recíproca que exercem: os direitos subjetivos só podem ser estatuídos e impostos por meio de um poder político organizado que toma decisões coletivamente vinculantes e, sob outro ângulo, tais decisões devem sua obrigatoriedade à forma jurídica da qual se revestem, bem como à consonância de seu conteúdo à ordem normativa vigente, sobretudo à Constituição.9
Neste quesito, o sistema de saúde tem papel determinante na gestão de recursos, educação em saúde, no monitoramento de casos e na comunicação de riscos, permitindo que os indivíduos possam adotar medidas preventivas, evitando assim, possíveis novas contaminações. Um exemplo marcante foi a adoção de isolamento social e de lockdown durante o período pandêmico, proibindo a circulação de pessoas em lugares públicos e liberando, apenas, as atividades consideradas essenciais.
Porém, relembra Duarte10 que “reconhecidamente, a natureza segmentada da organização do sistema político mundial foi fortalecida e tornada mais visível – nem sempre por suas melhores qualidades, como resultado da crise na saúde”. O impasse entre decisões políticas e dados científicos geraram ações controversas e questionáveis.
Uma dinâmica típica da irritação entre sistemas – pelo menos quando considerada das perspectivas nacionais dos autores deste artigo – consiste em políticos que reclamam da falta de certeza (ou pelo menos de consenso) da ciência, no fingimento baseado nas soluções e números científicos e cristalinos (como se o vírus fosse uma equação a ser resolvida). O anseio por certeza pode ocultar o desejo que um político tem de apresentar uma decisão possivelmente dolorosa como tendo sido inspirada pela ciência. Do lado oposto, não faltam cientistas ressentidos com a inconclusividade dos políticos e desejando que os especialistas assumam a liderança. 11
Entretanto, a comunicação do sistema de saúde com os sistemas do direito, econômico e político é imprescindível, uma vez que estas situações demandam recursos financeiros, decisões judiciais e políticas para que as ações de saúde se concretizem, a exemplo da alocação de recursos para a implementação de políticas públicas. Klein esclarece que para Luhmann12 “a comunicação fundamenta a possibilidade da existência de sistemas sociais e o faz em parte haja vista sua capacidade de aproximar e criar reciprocidade das duas formas de sistema supramencionadas: psíquico e social”.
No entendimento de Salim e Silva13, “a Constituição, ao institucionalizar a divisão do poder e os direitos fundamentais, assegura a diferenciação entre direito e política”, embora, simultaneamente, permita que alguns procedimentos de decisão política venham a ser conduzidos pela via do direito e vice-versa, vinculando procedimentos jurídicos a processos de decisão política, por força do princípio da legalidade. Dessa forma, a CF limita o poder, impedindo a sobreposição do código binário da política poder/não poder sobre os demais sistemas.
Nesta mesma linha de análise, Simioni14 entende que, na teoria dos sistemas de Luhmann, “a política é entendida como um sistema de comunicação dotado de clausura operativa, autorreferência e autopoiese”, estando ao lado de outros sistemas como o do direito, da religião, da ciência, da economia, da arte, produzindo operações sociais específicas, que levam à sua diferenciação funcional. “A especificidade do sistema político da sociedade está no tipo de comunicação que ela produz, qual seja, a comunicação do poder”. Luhamnn, em sua obra “Introdución a la teoría de sistemas” leciona que:
No hay en el ámbito social multiplicidad de alternativas para de entre ellas escoger la operación que defina lo social. La comunicación es el único fenómeno que cumple con los requisitos: un sistema social surge cuando la comunicación desarrolla más comunicación, a partir de la misma comunicación.
La pregunta por el origen, por el paso de la no comunicación a la comunicación interesa no como punto decisivo, sino como una pregunta entre otras muchas. La circularidad recursiva del proceso impone la restricción primaria de que la comunicación ya está puesta en el sistema. El sistema sólo puede preguntarse por el principio, cuando ya está, por así decirlo, avanzado; cuando ya existe suficiente complejidad como para que pueda preguntarse por el inicio y puedan, asimismo, darse diferentes respuestas.
Con todo, no es suficiente la sola indicación de que la comunicación es el único fenómeno que cumple con el requisito de un único operador [...]15
Sobre políticas públicas, no julgamento do Recurso Extraordinário (RE) 684612, com repercussão geral (Tema 69816), o ministro Luís Roberto Barroso considerou que:
[...] em situações em que a inércia administrativa impede a realização de direitos fundamentais, não há como negar ao Poder Judiciário algum grau de interferência para a implementação de políticas públicas. Nesses casos, a intervenção não viola o princípio da separação dos Poderes. No entanto, ele destacou a necessidade da construção de parâmetros para permitir essa atuação.17
No que tange aos riscos e aos desafios que os agravos de saúde individual ou coletiva, privada ou pública trazem, é de suma importância e de interesse mundial a atuação conjunta, evitando ameaças e impactos avassaladores em todo o sistema de saúde.
Da mesma forma, leciona Vidal18 que a teoria de Niklas Luhmann “constitui significativa contribuição à sociologia e a outras áreas do conhecimento, como o direito, a administração e a teoria organizacional”, o que impacta direta e amplamente as ações e serviços de saúde, bem como as políticas a serem implementadas pelo Poder Público.
Muito embora, para alguns autores, na teoria dos sistemas de Luhmann, a saúde não constitua um sistema autônomo por si só, a aplicação da teoria pode ser importante na formulação de políticas de saúde mais eficientes e eficazes, levando-se em conta a autonomia e a interdependência dos diferentes sistemas sociais.
Neste sentido, o entendimento de Vial19 sobre a teoria dos sistemas é de que, apesar de Luhmann não ter trabalhado diretamente com o sistema da saúde, mas sim com o sistema médico, vários elementos da teoria possibilitam considerar que a saúde é um sistema social. A autora traz como exemplo o fato de que a saúde recebe, constantemente, irritações de outros sistemas sociais, especialmente do direito, sendo que a materialização desta irritação pode ser percebida com a judicialização da saúde. Enfatiza, também, que no final da década de 1990 pôde se observar o apogeu deste processo, quando mais de 50% das demandas judiciais estavam vinculadas à saúde, sendo nítida a relação entre os dois sistemas sociais, cada um operando com estrutura interna específica e apresentando irritações constantes e recíprocas.
Outrossim, o entendimento de saúde como sistema se mostra ainda mais viável quando dispõe de ferramentas de gerenciamento e análise de riscos relacionados à saúde, como é o caso da comunicação entre sistemas sociais na ocorrência de emergências sanitárias e a inovação no sistema, a exemplo dos importantes avanços das pesquisas em saúde e da crescente incorporação de novas tecnologias.
Já as políticas públicas de saúde que atendem às reais necessidades da população, como o Sistema Único de Saúde (SUS), tem por alicerce a promoção da justiça social e a cidadania, reduzindo desigualdades e garantindo o acesso equânime aos serviços de saúde, configurando, portanto, um sistema social de proteção.
O SUS trouxe uma organização nunca vivenciada pelos brasileiros em termos de recursos em saúde, uma visão sistêmica de gestão, interconectada com outros sistemas, propondo integralidade e universalidade, o que exigiu de outros sistemas, como o político e econômico, inúmeras readequações.
A Constituição Federal de 1988 trouxe a saúde como direito fundamental e o sistema único de saúde como uma forma de garantir a todos, sem exceções, acesso justo e igualitário, considerando-se as particularidades de cada região, como por exemplo, as econômicas, culturais e sociais. A visão sistêmica implementada com o SUS garante o atendimento integral do usuário, desde a prevenção até a reabilitação.
Para Vial20,, de um modo geral, qualquer valor que possa ser constitucionalizado é afirmado como direito universal, ou seja, os direitos fundamentais como saúde, educação, habitação deverão ser legitimados pelos sistemas sociais21:
As irritações sofridas pelo direito na década de 1980 para constitucionalizar o direito à saúde é o que hoje possibilita acoplamentos, pois é a partir dos dispositivos constitucionais (em especial aquele que diz que a “saúde é direito de todos e dever do Estado”) que permeiam o sistema do direito que o sistema da política poderá agir – algumas vezes, como é o caso, por meio de políticas públicas de saúde.
Lembra Gebran22 que a criação constitucional do SUS tem razão de ser.
Até então, para além da competência da União em legislar sobre a matéria de saúde, as constituições anteriores eram silentes sobre a forma como a União, Estados, Municípios e Distrito Federal deveriam se organizar no âmbito da saúde. Isto levava a instituição de duplicidade de instâncias no fornecimento do atendimento à saúde, implicando que qualquer um deles poderia dar atendimento sanitário em qualquer aspecto. E, mais grave, na maior parte das vezes, nenhum deles promovia nenhuma política de saúde. Assim, frente às reivindicações da sociedade civil e do chamado “movimento sanitarista”, concebeu-se um sistema único de saúde, hierarquizado com rede regionalizada, cujas competências são fixadas pelo art. 200 da Constituição Federal.23
A partir da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Estado passou a garantir à população o acesso universal aos cuidados de saúde.
Obviamente, nesse aspecto, é fundamental entender como os sistemas organizam-se internamente para isso. No caso específico do sistema da saúde, como as políticas públicas, a partir das decisões coletivamente vinculantes do sistema da política, organizam as unidades de saúde, os hospitais, os ambulatórios e também as técnicas utilizadas. A limitação que encontramos (que também é possibilidade) é que, todas as vezes em que refletimos sobre o sistema médico, não encontramos o conceito ampliado de saúde. Encontramos apenas a saúde como mera ausência de doença, e este conceito não é compatível com a proposta que estamos desenvolvendo24.
Para Dutra25, os “sistemas político-administrativos buscam desdobrar e institucionalizar as ações do Estado construindo sistemas organizacionais”. As organizações estando diferenciadas, inclusive de organizações formuladoras e implementadoras de políticas públicas, as decisões sobre inclusão ou exclusão serão orientadas por premissas decisórias construídas internamente por cada organização com a finalidade de absorver e processar as inseguranças do ambiente, como por exemplo, na chegada de uma nova demanda política de um governo recém-eleito. Para este fim, as organizações passam a redefinir os problemas do ambiente em inovações estruturais internas.
3.1. A Saúde Como Sistema Social
A saúde, reconhecida como sistema social, importaria dizer que sistema de saúde é muito mais abrangente que o sistema médico uma vez que, em grande parte das vezes, os problemas de saúde advém de questões sociais, como alimentação e moradias inadequadas, falta de saneamento básico, doenças que já deveriam estar erradicadas, baixa cobertura de vacinação, envelhecimento da população, com inversão da pirâmide etária, aumento da violência, entre tantos outros não menos importantes.
A Organização Mundial de Saúde (OMS)26, por sua vez, trouxe o conceito ampliado de saúde: “saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade". Cada vez mais, se entende saúde de forma dinâmica e contextualizada, ou seja, que estando um sujeito inserido em um meio social, interagindo e sofrendo influências deste meio, receberá impacto constante e direto deste contexto em seus níveis de saúde e bem-estar social. Sendo assim, no conceito da OMS, fica claro que o completo bem-estar social configura esta relação do indivíduo com o meio em que está inserido.
Porém, advertem Neves e Neves27 que, de acordo com Luhmann, “o sistema, não tem a capacidade para responder, um a um, a imensa possibilidade de estímulos provenientes do entorno. Deste modo ele desenvolve uma especial disposição para a complexidade, no sentido de ignorar, rechaçar, criar indiferenças e fechar-se”.
Muito embora o conceito de saúde traga aspectos amplos e holísticos do indivíduo, não somente relacionado a quadros de saúde e de doenças, mas envolvendo diversos fatores ambientais e sociais que influenciam/interferem neste quadro, Nicola28 defende que o sistema social da medicina, apesar de estar orientado para o ambiente da sociedade, se concentrando nos problemas observados nesse ambiente, abordando questões orgânicas e mentais das pessoas, promoveria a intervenção médica apenas quando o indivíduo estivesse incapaz de servir como base orgânica e psicológica para a comunicação social. Neste caso, a comunicação com o paciente seria silenciosa. O foco estaria, portanto, no diagnóstico e tratamento adequados, não mais na comunicação. O código do sistema social medicina seria doente/saudável:
La vita umana per il medico è rilevante solo in vista della malattia. Il sistema sociale medicina funziona solo in presenza di una malattia. I sani sono rilevanti solo se portatori di malattie non diagnosticate. Dalla relazione tra corpo e coscienza discende la malattia. Il corpo importuna la coscienza attraverso il dolore, che vincola l’attenzione al corpo. La malattia si annuncia attraverso dolori ed hanno la priorità sul resto: il medico ha la precedenza su tutto, quando i corpi chiedono aiuto. L’agire medico deriva dal valore attribuito all’indiscutibilità del valore della salute, che è un valore massimo all’interno della società, e dell’etica professionale del medico29.
Para Vial30, a sociedade como um sistema é composta por subsistemas e é constituída por uma malha de comunicações, sem as quais não se torna possível a seleção/escolha, uma vez que o sistema não consegue por si só dar conta do contingente de possibilidades, ou seja, da complexidade interna. O elevado número de possibilidades torna a sociedade altamente complexa, de risco e em evolução permanente, o que permite a diferenciação funcional constante, onde as possibilidades não realizadas se tornam potenciais opções para o futuro. Assim, Vial entende que Luhmann deixou indicativos para poder se considerar a saúde como um sistema social, alertando para a “constatação de que o valor que “vale” é o negativo, ou seja, a doença: ela é que faz o sistema “funcionar” e ser funcionalmente diferenciado dos demais sistemas sociais, mas sempre conectado nessa rede de comunicação que é a própria sociedade”.
Em sua obra Sistemas Sociais: esboço de uma teoria geral, Luhmann31 adverte que “deve-se evitar a estreita interpretação da Teoria dos Sistemas como um simples método de análise da realidade” [...] e que “o conceito de sistema designa, portanto, algo que realmente é um sistema e, com isso, assume a responsabilidade de comprovar seus enunciados com a realidade”.
Importante mencionar, também, ao analisarmos a saúde como um sistema social, o que constitui o acoplamento estrutural, conforme ensinamentos de Luhmann:
Corroborando, Severo e Costa32 :
[...] a sociedade enquanto sistema de comunicação é dependente de um acoplamento estrutural com os sistemas de consciência para que, dessa maneira, possa ser influenciada pelo seu ambiente a partir de um componente: a informação; bem como os cérebros que, por meio de olhos e ouvidos são capazes de acoplarem-se estruturalmente ao ambiente, os sistemas sociais – como também é o caso do Sistema do Direito – necessitam de acoplamentos estruturais que garantam a sincronicidade do sistema com seu ambiente.
Também, o acoplamento estrutural, conforme França33, é utilizada para descrever relações entre sistemas sociais. Constitui um “mecanismo pelo qual um sistema social utiliza as estruturas de funcionamento de outro sistema social para realizar o próprio processo comunicativo”, tratando-se de um conceito de suma importância na teoria dos sistemas pois descreve como as relações entre os sistemas ocorrem, de forma mais específica entre um sistema e seu ambiente, ou seja, é um elo entre um sistema e o ambiente que o circunda. Se por um lado, produz desestabilização, uma forma de testar as estruturas internas o tempo todo, de outro lado promove e reforça o fechamento operacional. Ao se confrontar com irritações externas, encontradas no ambiente, pode ignorar ou dar-lhes sentido, transformando-as em informações. “É importante frisar que quando a irritação é interiorizada pelo sistema, ela se submete, integralmente, às regras interiores do sistema (sua estrutura e seus elementos), independentemente da forma com que é tratada por um outro sistema”.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A saúde pública e privada brasileira recebeu proteção e novos contornos a partir da Constituição de 1988. O SUS é referência mundial em termos de oferta de saúde pública à população, com critérios e diretrizes bem definidas, tendo como premissas a universalidade e integralidade, entre outros não de menor importância.
Aos entes federativos, de forma compartilhada, cabe o financiamento e a cooperação técnica para gestão do SUS.
A teoria dos sistemas de Niklas Luhamnn constitui importante ferramenta para análise e entendimento de questões sociais relevantes como o sistema (complexo) da saúde. De acordo com a teoria luhmanniana, o sistema social de saúde, percebendo as necessidades da sociedade e sofrendo irritações, bem como interações, de outros sistemas, permite perceber a importância da implemetação de determinada políticas públicas inovadoras e adaptadas às novas demandas da sociedade, o que viabiliza resultados mais eficazes e efetivos. Constituem, portanto, um meio eficaz para que o SUS consiga se conectar com os usuários, atendendo demandas importantes da sociedade.
A comunicação, elemento central do sistema social da saúde, permite aprimorar e agregar conhecimentos de outras áreas da sociedade, através do que pode se entender, de acordo com a teoria de Luhamnn, como o processo de autopoise (autoprodução do próprio sistema a partir de suas comunicações). Da mesma forma, a comunicação entre gestores, profissionais e usuários dos serviços de saúde permite a construção conjunta de um sistema de saúde que realmente seja integral, universal e equitativo.
Ao considerar a comunicação e o acoplamento estrutural como elementos centrais, pode-se fortalecer o SUS, além de se promover a implementação de políticas públicas adequadas às demandas sociais. O sistema social se torna mais responsivo diante dos desafios de saúde (conceito amplo) contemporâneos.
A participação popular, trazida pela CF/88, promoveu a comunicação entre gestores e usuários dos serviços de saúde, resultando em melhorias consideráveis na prestação desses serviços. Um exemplo de adaptação do SUS às novas demandas sociais é a telessaúde34, política pública consolidada pela Lei 14.510/202235, demonstrando o conceito sistêmico de Luhmann na saúde.
Por óbvio, a análise da saúde como sistema social possibilita estudos mais aprofundados, o que seria de extrema relevância. Embora se tenha feito uma breve análise da aplicabilidade da teoria de Luhmann à saúde, já se pode observar a pertinência das considerações trazidas neste estudo.
É possível concluir, então, que uma análise sistêmica da saúde possibilita aprofundar o conhecimento sobre tema tão complexo e relevante. Ainda que a pretensão desse estudo tenha sido tecer uma análise inicial da aplicabilidade da teoria de Luhmann à área da saúde, possibilita perceber o quão pertinente e indispensável é esse olhar sistêmico para o aprimoramento do sistema de saúde brasileiro.
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Autora 1 - Doutoranda do curso de Direito da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail
1 LUHMNN, Niklas. Sistemas Sociais: esboço de uma teoria geral. Trad. Antônio C. Luz Costa. Petrópolis, RJ: Editora Vozes, 2016.
2 LUHMNN, Niklas. Sistemas Sociais: esboço de uma teoria geral. Trad. Antônio C. Luz Costa. Petrópolis, RJ: Editora Vozes, 2016.
3 NEGRETTI, Renato; ORIONE, Marcus. Teoria dos Sistemas de Niklas Luhmann e os desafios para a efetivação jurisdicional do Direito à Saúde em matéria de medicamentos. Disponível em: https://web.archive.org/web/20160624064043id_/http://www.reciis.icict.fiocruz.br:80/index.php/reciis/article/viewFile/908/1551. Acesso em: 21 fev. 2026.
4 LUHMNN, Niklas. Sistemas Sociais: esboço de uma teoria geral. Trad. Antônio C. Luz Costa. Petrópolis, RJ: Editora Vozes, 2016.
5 MARONA, Marjorie Corrêa. Teoria dos Sistemas Sociais: Uma abordagem introdutória ao pensamento de Niklas Luhmann. Rev. Faculdade de Direito UFG, v. 33, n. 1, p. 94-114, jan./jun. 2009.
6 LUHMNN, Niklas. Sistemas Sociais: esboço de uma teoria geral. Trad. Antônio C. Luz Costa. Petrópolis, RJ: Editora Vozes, 2016.
7 FINCO, Matteo; MARTINI, Sandra Regina. Saúde como direito humano: elementos de comparação entre Itália e Brasil a partir da teoria dos sistemas sociais. In: Direitos sociais e interdisciplinaridade: reflexões sobre saúde, moradia, educação e trabalho no Brasil [recurso eletrônico] / Gabriel Ferreira da Fonseca; João Vitor de Souza Alves (Orgs.) -- Porto Alegre, RS
8 KÖLLING. Gabrielle. Direito aos medicamentos seguros, eficazes e de qualidade: interações entre os sistemas do direito, da saúde da economia a partir da teoria dos sistemas sociais de Niklas Luhmann. Tese de doutorado. São Leopoldo, 2018. Disponível em: https://www.repositorio.jesuita.org.br/bitstream/handle/UNISINOS/7783/Gabrielle%20Jacobi%20K%c3%b6lling_.pdf?sequence=1&isAllowed=y
9 SALIM, Jacqueline Malta; SILVA, Juvêncio Borges. Relação entre direito e política sob a perspectiva de Niklas Luhmann: parâmetros para atuação política do Judiciário. Revista de Estudos Constitucionais, Hermenêutica e Teoria do Direito (RECHTD) 8 (1): 94-107, janeiro-abril 2016. Unisinos - doi: 10.4013/rechtd.2016.81.10. Disponível em: https://revistas.unisinos.br/index.php/RECHTD/issue/view/569. Acesso em: 16 fev. 2026.
10 DUARTE, Daniel Soares. Luhmann Pandêmico. Cadernos de Tradução, p. 261-273, 2020.
11 DUARTE, Daniel Soares. Luhmann Pandêmico. Cadernos de Tradução, p. 261-273, 2020.
12 KLEIN, S. Niklas Luhmann, Sistemas sociais: esboço de uma teoria geral. Tempo Social, v. 29, n. 3, p. 349–358, set. 2017.
13 SALIM, Jacqueline Malta; SILVA, Juvêncio Borges. Relação entre direito e política sob a perspectiva de Niklas Luhmann: parâmetros para atuação política do Judiciário. Revista de Estudos Constitucionais, Hermenêutica e Teoria do Direito (RECHTD) 8 (1): 94-107, janeiro-abril 2016. Unisinos - doi: 10.4013/rechtd.2016.81.10. Disponível em: https://revistas.unisinos.br/index.php/RECHTD/issue/view/569. Acesso em: 16 fev. 2026.
14 SIMIONI, R. L. PODER E AUTOPOIESE DA POLÍTICA EM NIKLAS LUHMANN. Revista da Faculdade de Direito do Sul de Minas, [S. l.], v. 27, n. -, p. 119–130, 2009. Disponível em: https://revista.fdsm.edu.br/index.php/revistafdsm/article/view/604. Acesso em: 15 fev. 2026.
15 LUHMANN, Niklas. Introdución a la teoría de sistemas. México D. F.: Antrhopos, 1996.
16 BRASIL. Supremo Tribunal Federal (STF). Tema 698. Disponível em: https://portal.stf.jus.br/jurisprudenciaRepercussao/verAndamentoProcesso.asp?incidente=4237089&numeroProcesso=684612&classeProcesso=RE&numeroTema=698. Acesso em: 14 fev. 2026. A intervenção do Poder Judiciário em políticas públicas voltadas à realização de direitos fundamentais, em caso de ausência ou deficiência grave do serviço, não viola o princípio da separação dos poderes.2. A decisão judicial, como regra, em lugar de determinar medidas pontuais, deve apontar as finalidades a serem alcançadas e determinar à Administração Pública que apresente um plano e/ou os meios adequados para alcançar o resultado; 3. No caso de serviços de saúde, o déficit de profissionais pode ser suprido por concurso público ou, por exemplo, pelo remanejamento de recursos humanos e pela contratação de organizações sociais (OS) e organizações da sociedade civil de interesse público (OSCIP).
17 BRASIL. Supremo Tribunal Federal. STF define parâmetros para nortear decisões judiciais a respeito de políticas públicas. Disponível em: https://portal.stf.jus.br/noticias/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=510329&ori=1. Acesso em: 11 fev. 2026.
18 VIDAL, J. P. A teoria neosistêmica de Niklas Luhmann e a noção de autopoiese comunicativa nos estudos organizacionais. Cadernos EBAPE.BR, v. 15, n. 2, p. 274–291, abr. 2017.
19 VIAL, Sandra Regina Martini. O sistema social da saúde: conceito, limites e possibilidades. Cadernos Ibero-Americanos de Direito Sanitário, [S. l.], v. 3, n. 1, p. 68–83, 2014. DOI: 10.17566/ciads. v3i1.19. Disponível em: https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/index.php/cadernos/article/view/19. Acesso em: 14 fev.
20 VIAL, Sandra Regina Martini. Construção do sistema social da saúde a partir da Teoria Sistêmica de Niklas Luhmann. Revista de Direito Sanitário (2015). 16. 112. 10.11606/issn.2316-9044.v16i1p112-127. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/283173144_Construcao_do_sistema_social_da_saude_a_partir_da_Teoria_Sistemica_de_Niklas_Luhmann. Acesso em: 11 fev. 2026.
21 VIAL, Sandra Regina Martini. Construção do sistema social da saúde a partir da Teoria Sistêmica de Niklas Luhmann. Revista de Direito Sanitário (2015). 16. 112. 10.11606/issn.2316-9044.v16i1p112-127. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/283173144_Construcao_do_sistema_social_da_saude_a_partir_da_Teoria_Sistemica_de_Niklas_Luhmann. Acesso em: 11 fev. 2026.
22 GEBRAN NETO, João Pedro (2014): Direito à Saúde – Direito constitucional à saúde e suas molduras jurídicas e fáticas. Disponível em: https://www.conass.org.br/consensus/wp-content/uploads/2015/04/Artigo-direito-a-saude.pdf. acesso em: 10 fev. 2026.
23 GEBRAN NETO, João Pedro (2014): Direito à Saúde – Direito constitucional à saúde e suas molduras jurídicas e fáticas. Disponível em: https://www.conass.org.br/consensus/wp-content/uploads/2015/04/Artigo-direito-a-saude.pdf. acesso em: 10 fev. 2026.
24 VIAL, Sandra Regina Martini. Construção do sistema social da saúde a partir da Teoria Sistêmica de Niklas Luhmann. Revista de Direito Sanitário (2015). 16. 112. 10.11606/issn.2316-9044.v16i1p112-127. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/283173144_Construcao_do_sistema_social_da_saude_a_partir_da_Teoria_Sistemica_de_Niklas_Luhmann. Acesso em: 11 fev. 2026.
25 DUTRA, R. SISTEMA POLÍTICO-ADMINISTRATIVO E INTERAÇÕES NA IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS. Revista Brasileira de Ciências Sociais, v. 35, n. 102, p. e3510208, 2020.
26 WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO remains firmly committed to the principles set out in the preamble to the Constitution. Disponível em: https://www.who.int/about/governance/constitution. Acesso em: 10 jan. 2026.
27 NEVES, C. E. B.; NEVES, F. M. O que há de complexo no mundo complexo? Niklas Luhmann e a Teoria dos Sistemas Sociais. Sociologias, n. 15, p. 182–207, jan. 2006.
28 CRISTOFARO, Nicola. Fede e scienza: Medicina Religione e Razionalismo. Disponível em: https://www.gazzettadaltacco.it/2020/05/03/fede-e-sienza-medicina-religione-e-razionalismo/. Acesso em: 18 fev. 2026.
29 A vida humana só é relevante para o médico em função da doença. O sistema médico-social funciona apenas na presença de doença. Pessoas saudáveis só são relevantes se forem portadoras de doenças não diagnosticadas. A doença surge da relação entre corpo e consciência. O corpo perturba a consciência através da dor, que direciona a atenção para o corpo. A doença se revela através da dor, que tem prioridade sobre tudo: o médico tem precedência sobre tudo quando os corpos clamam por ajuda. A ação médica deriva do valor atribuído ao valor indiscutível da saúde, que é o valor supremo na sociedade, e da ética profissional do médico.
30 VIAL, Sandra Regina Martini. Construção do sistema social da saúde a partir da Teoria Sistêmica de Niklas Luhmann. Revista de Direito Sanitário (2015). 16. 112. 10.11606/issn.2316-9044.v16i1p112-127. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/283173144_Construcao_do_sistema_social_da_saude_a_partir_da_Teoria_Sistemica_de_Niklas_Luhmann. Acesso em: 11 fev. 2026.
31 LUHMNN, Niklas. Sistemas Sociais: esboço de uma teoria geral. Trad. Antônio C. Luz Costa. Petrópolis, RJ: Editora Vozes, 2016.
32 SEVERO, Leonel Rocha; COSTA; Bernardo Leandro Carvalho. Constitucionalismo social: constituição nqa globalização. 1ª ed. – Curitiba: Appris, 2018. p. 43.
33 FRANÇA, Giselle de Amaro e. O processo judicial decisório e as políticas públicas de saúde a partir da teoria dos sistemas de Niklas Luhmann. 2015. Tese (Doutorado) – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2015. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/2/2138/tde-24112015-084421/. Acesso em: 20 fev. 2026.
34 Lei 14.510/2022, Art. 26-B. Para fins desta Lei, considera-se telessaúde a modalidade de prestação de serviços de saúde a distância, por meio da utilização das tecnologias da informação e da comunicação, que envolve, entre outros, a transmissão segura de dados e informações de saúde, por meio de textos, de sons, de imagens ou outras formas adequadas.
35 BRASIL. Presidência da República. Lei 14.510/2022: Altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para autorizar e disciplinar a prática da telessaúde em todo o território nacional, e a Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015; e revoga a Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020.Disponível em: Acesso em: 2 fev. 2026.
Artigo apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Doutora em Direito, pelo Programa de Pós-Graduação em Direito da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Prof. Dr. Leonel Severo Rocha