LUXAÇÃO MEDIAL DE PATELA EM CÃO
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REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10359271
Vinícius Sobreira do Prado¹
Orientadora: Polyana Galvão Bernardes Coelho
1. INTRODUÇÃO
À medida que a medicina veterinária avança e as informações se tornam mais acessíveis, os tutores estão levando cada vez mais seus animais de estimação às clínicas veterinárias para abordar uma variedade de questões de saúde. Essa tendência tem contribuído para a detecção precoce e a recuperação mais eficaz de diversas doenças, graças ao diagnóstico preventivo. (MINTO; DIAS, 2022).
ARNOCZKY & TARVIN (1996), descrevem a patela como sendo a porção ossificada do tendão do músculo quadríceps femoral, enquanto que HULSE, (1996) e MARIA et al. (2001) classificam a patela como um osso sesamoide incluído no tendão do músculo quadríceps femoral que possui superfície articular interna lisa e curva para a completa articulação com a tróclea.
A luxação da patela (LP) é uma das condições ortopédicas mais comuns que afetam a articulação femoropatelar dos cães. Ela pode ter origem congênita ou adquirida, pode ser medial, lateral ou, menos frequentemente, bilateral, e está associada a sintomas como dor, claudicação, desenvolvimento de osteoartrose e comprometimento funcional do membro afetado, (Roush, 1993; LaFond et al., 2002; Souza 2009; Kowaleski et al., 2012).
Dentre as lesões graves da patela, como alterações na superfície articular, perda de sua convexidade e traumatismos irreparáveis, a literatura recomenda a patelectomia (PIERMATTEI et al., 2006). No entanto, essa técnica não melhora a função do membro, o alinhamento e a estabilidade femoropatelar (CAMPBELL e POND, 1972; ROUSH, 1993).
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A articulação do joelho é do tipo côndilo/troclear, sendo uma das mais interessantes e complexas, envolvendo quatro ossos e não dois ou três como é o mais comum: a extremidade distal do fêmur, a extremidade proximal da tíbia, a extremidade proximal da fíbula e a patela (DYCE, 2010).
A extremidade distal do fêmur apresenta uma superfície articular em forma de polia, formada por duas protuberâncias laterais convexas, os côndilos medial e lateral. Na sua face cranial, proximalmente a tróclea, o fêmur apresenta o sulco supratroclear onde se aloja a patela nos movimentos de extensão (DYCE, 2010).
O músculo quadríceps femoral é o grupo extensor primário do joelho. Três dos quatro músculos desse grupo, o vasto lateral, vasto medial e o vasto intermédio se originam do fêmur proximal, enquanto que o quarto, o reto femoral, se origina do ílio. Todos os vastos convergem para formar o tendão do músculo quadríceps. Esse tendão se prende primariamente a porção proximal da patela, no entanto, uma porção atravessa a superfície cranial da patela para se misturar ao tendão patelar (ARNOCZKY & TARVIN, 1996).
O tendão patelar é um tecido fibroso forte que corre da patela até a tuberosidade tibial. Quando o grupo de músculos do quadríceps se contrai, a força resultante puxa a patela, o ligamento patelar e a tuberosidade tibial, causando extensão do joelho. Durante esse movimento, a patela corre no sulco troclear (ARNOCZKY & TARVIN, 1996).
O alinhamento do quadríceps, patela, tróclea, ligamento patelar e tuberosidade tibial terão que ser normais para o funcionamento adequado do mecanismo extensor e estabilidade da articulação do joelho. O alinhamento defeituoso do mecanismo extensor, em uma ou mais de suas estruturas, poderá levar à luxação de patela (HULSE, 1996; ARNOCZKY & TARVIN, 1996; MARIA et al., 2001; (Hayashi; Schulz & Fossum 2021).
2.1. Anatomia da Patela
A patela, que é o maior osso sesamoide no cão, se encontra na inserção do músculo quadríceps femoral, onde serve como ponto de fixação para o tendão do músculo quadríceps femoral ao ligamento patelar e se articula, simultaneamente, com a tróclea femoral, que é composta pelas cristas medial e lateral, e separadas pelo sulco troclear, formando assim a articulação femoropatelar (Dyce, 2010; Liebich & Konig, 2016).
A principal função da patela é proporcionar proteção aos tendões em áreas de maior fricção (Evans e Lahunta, 2013; Liebich & Konig, 2016; Dyce, 2010).
De acordo com Morey (1992), em mamíferos, a diferença de tamanho ou da massa corporal exerce uma influência significativa da geometria das estruturas musculoesqueléticas. No cão, a patela tem morfologia oval e com as superfícies cranial e caudal convexas, tornando-a arredondada (Fig. 1) ROUSH, 1993; EVANS e LAHUNTA, 2013).
Figura 1: Representação esquemática da patela de um cão
Nos cães, a face articular da patela (facies articularis) se volta caudalmente em direção ao fêmur, enquanto a face livre se volta cranialmente (facies cranialis) (Fig. 1) e é palpável sob a pele. A base da patela (Fig. 1B) se direciona proximalmente e apresenta uma superfície rugosa destinada à fixação muscular, e na extremidade distal, encontra-se o ápice, (Fig. 1C) (Liebich & Konig, 2016).
Como se trata de um osso sesamoide, ela desempenha um papel crucial no mecanismo extensor do músculo quadríceps femoral, direcionando as forças do mesmo para o ligamento patelar, garantindo a proteção do tendão contra fricção e ampliando a área de deslizamento do mesmo (Carpenter e Cooper, 2000).
O correto alinhamento da patela, do músculo quadríceps femoral, do ligamento patelar e da tróclea previne a ocorrência de luxação ou subluxação da patela (Mckee e Cook, 2006; Rezende et al., 2016).
A patela se articula com a tróclea femoral, que está situada na superfície crânio distal do fêmur. Essa combinação da patela, tróclea e sulco troclear é denominada articulação femoropatelar (EVANS e LAHUNTA, 2013).
2.2 Luxação e Subluxação da Patela
De acordo com a literatura, aproximadamente 75% dos casos de LPM (Luxação Patelar Medial) têm origem congênita, e dentro desse grupo, cerca de 25% afetam ambos os membros (SILVEIRA et al., 2021).
Na presença de luxação patelar, instaura-se um desvio atípico da patela em relação à tróclea, suscitando a possibilidade de instauração de claudicação (PIERMATTEI et al., 2006), enquanto que a subluxação patelar, é caracterizada por um movimento concomitante da patela ao longo das cristas medial e lateral da tróclea, seguido de reposicionamento durante a fase de flexão, frequentemente correlaciona-se a manifestações claudicantes (DI DONA et al., 2018; e KOWALESKI et al., 2018).
A LPM é uma das principais causas de claudicação em membros pélvicos na ortopedia veterinária (MACIEL et al., 2019). Essa condição pode afetar cães de qualquer idade, raça ou sexo, embora seja mais comumente observada em cães de raças pequenas e miniaturas (SANTOS et al., 2020).
A classificação desta condição patológica depende da direção da luxação, medial, lateral ou em ambas direções, e da causa subjacente (VAN GREVENHOF et al., 2016). A luxação medial, pode ser classificada em quatro graus (Fig. 2) (D'Andrade, 2014; Van Grevenhof et al., 2016; Di Dona et al., 2018):
- Grau I: Quando a articulação femorotibiopatelar estiver estendida, a patela pode ser facilmente deslocada durante a manipulação manual. Após retirada da pressão, a patela retorna imediatamente a sua posição original, ajustando-se a tróclea femoral. A rotação da tíbia é mínima quando a articulação do joelho está flexionada, e a patela permanece alinhada sem rotação da articulação do tarso (Fig. 2).
- Grau II: Luxação ocorre espontaneamente quando em movimento, levando a uma claudicação não dolorosa. Neste estágio, pode desenvolver deformidades leves, como rotação medial da tíbia, e a sua tuberosidade apresentando uma rotação que pode chegar até 30o . O calcâneo sofre uma rotação lateral devido a rotação da tíbia. A condição pode evoluir para o grau seguinte à medida que ocorre a erosão da cartilagem da patela e da superfície troclear (Fig. 2).
- Grau III: Neste estágio, a patela está permanentemente deslocada devido o sulco troclear ser pouco profundo ou até mesmo plano, mas a patela ainda pode ser realocada manualmente. Deformidades ósseas mais graves também são observadas, incluindo rotação medial da tíbia, com sua crista e a crista rotacionando entre 30 e 60 graus (Fig. 2).
- Grau IV: Este é um estágio mais avançado e grave da condição, com luxação patelar permanente e irredutível. A tuberosidade da tíbia pode estar rotacionada em aproximadamente 60 a 90 graus. A tróclea é pouco profunda, ausente ou até convexa. Geralmente, o membro afetado não é capaz de suportar peso, e a patela pode ser difícil de identificar na palpação (Fig. 2).
A luxação da patela (LP) é uma das condições ortopédicas mais comuns que afetam a articulação femoropatelar dos cães. Ela pode ter origem congênita ou adquirida e está associada a sintomas como dor, claudicação, desenvolvimento de osteoartrose e comprometimento funcional do membro afetado, (Roush, 1993; LaFond et al., 2002; Souza 2009; Kowaleski et al., 2012).
Nos animais com suspeita de LP, no exame físico, é inexorável conduzir um exame físico específico para a articulação femoropatelar. Durante essa avaliação, o veterinário ortopedista, se posiciona caudalmente em relação ao paciente, localizando a tuberosidade da tíbia e avaliar seu posicionamento, com foco na detecção de irregularidades, deformidades angulares, aumento de volume ou qualquer sinal indicativo de dor. (KOWALESKI et al., 2018; (Hayashi; Schulz & Fossum 2021).
Após a análise da tuberosidade da tíbia, o exame direciona-se à articulação do joelho, uma estrutura de extrema importância com diversas afecções possíveis nessa região. (KOWALESKI et al., 2018; (Hayashi; Schulz & Fossum 2021).
As referências anatômicas da articulação do joelho são: Crista da Tíbia, Patela e os Côndilos Femorais, durante esse processo, é essencial observar o alinhamento do mecanismo do quadríceps, no qual o tendão patelar se insere na tuberosidade da tíbia. (KOWALESKI et al., 2018; Hayashi; Schulz & Fossum 2021).
Retornando à avaliação da patela, verifica-se se a patela está corretamente encaixada no sulco troclear femoral sem apresentar mobilidade da mesma, é possível estender o membro e rotacionar a região da patela em direção Medial e Lateral para verificar se a patela, eventualmente, sai do suco. O que significa uma luxação patelar. (KOWALESKI et al., 2018; Hayashi; Schulz & Fossum 2021).
Uma vez identificada a luxação patelar, procede ao isolamento da patela que deve ser manuseada entre o polegar e o dedo indicador de uma mão, enquanto a outra mão segura a tíbia e eleva o membro do chão. Durante esse processo, são realizados movimentos de flexão, extensão e rotação medial e lateral. Simultaneamente a essa manipulação, é aplicada uma pressão lateral sobre a patela (Fig. 3) para determinar a direção e o grau da luxação (KOWALESKI et al., 2018).
O diagnóstico de LP é estabelecido por meio da análise do histórico do paciente, do exame físico, incluindo o ortopédico, e de exames de raio-X, nas três projeções (CrC, LLD e LLE) (Silveira et al., 2021; Hayashi; Schulz & Fossum 2021). E o grau da luxação seguirá a classificação de Johnson e Hulse (2005) e Di Dona (2018).
O tratamento da LP varia conforme o grau de comprometimento. Para o tratamento cirúrgico, a técnica visa corrigir o deslocamento da patela e alinhar o músculo quadríceps femoral, por meio das reconstruções de tecidos moles e óssea (Piermattei et al., 2006). Daems et al. (2009) acreditam que uma das razões para a instabilidade patelar, após a correção cirúrgica, pode ser a presença de lesões na própria patela.
Este mecanismo extensor é composto pelo músculo quadríceps femoral, patela, sulco troclear, ligamento patelar e tuberosidade tibial (ARNOCZKY & TARVIN, 1996 e MARIA et al, 2001; Hayashi; Schulz & Fossum 2021).
2.2.1. Causas da Luxação Patelar Medial
Conforme mencionado anteriormente, a Luxação Patelar Medial (LPM) pode ter causas traumáticas ou congênitas. PIERMATTEI (1999) destaca que as luxações traumáticas são relativamente raras, enquanto as congênitas são mais comuns.
Autores concordam que Raças de pequeno porte, como Poodle Toy, Poodle Miniatura, Yorkshire Terrier, Pomerânia, Pequinês, Chihuahua e Boston Terrier, são mais suscetíveis, embora PIERMATTEI (1999) observe um aumento significativo de casos em raças de grande porte, incluindo Akita, Labrador, Husky e Malamute.
As alterações congênitas associadas à LPM podem envolver fatores musculares ou esqueléticos. Isso inclui o deslocamento medial do grupo muscular quadríceps femoral, rotação lateral do fêmur distal, inclinação lateral do terço distal do fêmur, displasia epifiseal femoral, instabilidade rotacional do joelho, deformidade tibial e desenvolvimento anormal do sulco troclear femoral (Hayashi; Schulz & Fossum, 2021).
MARIA et al. (2001), além das causas já citadas, comentam sobre a presença de um côndilo femoral hipoplásico como causador da luxação patelar medial. DENNY (1982) cita ainda, como possível causa, a ocorrência de um côndilo femoral lateral maior que de costume, enquanto que ARNOCZKY & TARVIN (1996) relatam sobre o deslocamento medial do tendão do músculo quadríceps femoral e do desvio medial do fêmur distal.
A combinação de vários desses fatores pode levar ao deslocamento medial da patela em relação ao sulco troclear, sendo considerada uma causa congênita (DENNY, 1982; ARNOCZKY & TARVIN, 1996; PEREIRA, 2005; Hayashi; Schulz & Fossum, 2021).
MARIA et al. (2001) destacam que em esqueletos imaturos, a LPM pode resultar em deformidades angulares devido às forças anormais nas placas de crescimento. Isto é mais detalhadamente explanado por Hayashi; Schulz & Fossum (2021) que afirma que a extensão do distúrbio anatômico depende da gravidade da luxação da patela e da quantidade de atividade da placa de crescimento.
Além disso, as deformidades esqueléticas podem surgir secundariamente às alterações nas placas de crescimento metafisárias em animais jovens, pois essas placas são compostas por células em divisão ativa que respondem rapidamente às forças fisiológicas, aumentando ou diminuindo sua taxa de crescimento (HULSE, 1996; Hayashi; Schulz & Fossum, 2021).
2.2.2. Sinais Clínicos e Diagnóstico
A variedade na manifestação dos sinais clínicos da Luxação Patelar Medial (LPM) é ampla, devido aos diferentes graus de severidade possíveis nesta condição (SLATTER, 1998; TILLEY & SMITH, 2003).
Para que se possa classificar estes diferentes sinais clínicos, é necessário que se saiba exatamente quais são os graus ou níveis de luxação medial possíveis na patela canina.
As luxações de primeiro grau são um achado acidental durante o exame físico de rotina, podem causar claudicação em seguida à prática de exercícios físicos fortes e de impactos vigorosos (SLATTER, 1998; MARIA et al., 2001; Hayashi; Schulz & Fossum, 2021).
Nos casos onde a LPM é de segundo grau, ocorre claudicação intermitente associada à luxação da patela. Durante a anamnese, o animal pode subitamente “saltar” e mantém o membro erguido temporariamente sem dor aparente, flexiona e estende várias vezes à articulação, e sustenta novamente o peso no membro (HULSE, 1996 e SLATTER, 1998).
Aqueles animais acometidos de LP de terceiro grau podem ou não apresentar claudicação branda. Este tipo de patologia é comumente descoberta em animais de idade mais avançada que nunca haviam claudicado anteriormente durante o exame físico de rotina (SLATTER, 1998). A observação de HULSE (1996) sobre a persistência da claudicação em animais com Luxação Patelar Medial (LPM) quando as estruturas retinaculares estão sob pressão destaca a importância da estabilidade e função adequadas dessas estruturas no contexto da patologia. Quando as estruturas retinaculares, que são responsáveis por manter a patela em sua posição normal, estão sob pressão, podem ocorrer sintomas como claudicação.
A concordância de Hayashi; Schulz & Fossum (2021) e NOGUEIRA & TUDURY (2002) com essa observação sugere um consenso na comunidade veterinária sobre a relação entre a pressão nas estruturas retinaculares e a persistência da claudicação em casos de Luxação Patelar Medial. Isso ressalta a importância de considerar não apenas o deslocamento da patela, mas também o estado das estruturas que a estabilizam ao avaliar e tratar a LPM. O manejo adequado dessas estruturas pode ser crucial para alcançar uma recuperação efetiva e melhorar a qualidade de vida do animal afetado.
O quarto grau de LPM faz com que os animais afetados apresentem postura agachada (HULSE, 1996; SLATTER, 1998; MARIA et al., 2001; (Hayashi; Schulz & Fossum, 2021).
Para diagnosticar a LP, é essencial considerar os dados obtidos durante a anamnese, juntamente com o conhecimento dos sinais clínicos associados aos diferentes graus de comprometimento, conforme descrito por MARIA et al. (2001), devem ser associados a um cuidadoso exame físico, para que seja caracterizada a instabilidade femorotíbiopatelar. O animal é observado em estação, caminhando e ao trote, para que sejam avaliadas sua conformação e locomoção geral, sempre comparando com a articulação contralateral (SLATTER, 1998).
A extensão e flexão do membro permitem identificar dor, crepitação, sons anormais e deslocamento patelar (NOGUEIRA & TUDURY, 2002). O membro em posição estendida deve ser rotacionado medialmente e lateralmente enquanto se tenta empurrar a patela medialmente através de pressão digital (PIERMATTEI, 1999; NOGUEIRA & TUDURY, 2002). Numa articulação normal, um pequeno movimento pode ser normal, desde que a patela não ultrapasse os limites do sulco troclear (SLATTER, 1998; NOGUEIRA & TUDURY, 2002).
De uma maneira breve, PIERMATTEI (1999) descreve quais as observações a receberem atenção na avaliação da articulação do joelho quando do exame físico:
- Instabilidade em direção medial.
- Presença de crepitações.
- Grau de rotação da tuberosidade tibial.
- Rotação do membro ou angulação.
- Incapacidade de redução da patela.
- Localização da patela na tróclea.
- Incapacidade de estender o membro em ângulo normal de estação (em filhotes com grave contratura acompanhando a ectopia patelar)
O exame radiológico, geralmente realizado nas projeções craniocaudal e lateral, pode não ser necessário para a confirmação da Luxação Patelar Medial (LPM), mas é essencial para determinar a extensão das deformidades ósseas, o grau de degeneração articular e a profundidade do sulco troclear (SLATTER, 1998; MARIA et al., 2001; TILLEY & SMITH, 2003).
2.2.3 Tratamento
O tratamento da LPM pode ser conservador ou cirúrgico, sendo a escolha baseada em uma avaliação individualizada de cada paciente, considerando histórico clínico, achados físicos, idade, peso, presença de doença degenerativa e grau de luxação (Hayashi; Schulz & Fossum, 2021; MARIA et al., 2001).
O tratamento conservador é indicado para casos de luxação de primeiro grau, assintomáticos ou quando a patologia é leve e intermitente. Envolve observação e administração temporária de analgésicos, com o uso de precursores glicosaminoglicanos para promover a cicatrização de lesões ulcerativas decorrentes da doença articular degenerativa (SLATTER, 1998; MARIA et al., 2001).
PIERMATTEI (1999) e Hayashi; Schulz & Fossum, (2021) relatam a redução fechada e imobilização com bandagem ou aparelho de Schroeder-Thomas nos casos em que a patela estiver razoavelmente estável após a redução. Se a patela estiver acentuadamente instável ou se a luxação ocorrer novamente após a imobilização, o tratamento cirúrgico deve ser realizado.
A correção cirúrgica da LPM exige o alinhamento do mecanismo extensor e a estabilização da patela na tróclea femoral (DENNY, 1982; SLATTER, 1998).
A cirurgia é aconselhada em animais jovens adultos ou imaturos, sintomáticos ou assintomáticos, especialmente quando a claudicação está presente ou há placas de crescimento ativo, que podem piorar rapidamente a deformidade esquelética (Hayashi; Schulz & Fossum, 2021).
Já SLATTER (1998), afirma que o principal critério para a cirurgia nestes cães é a frequência de claudicação e a incapacidade do membro, onde, se a claudicação é constante e constitui uma grande preocupação para o dono, a luxação será corrigida cirurgicamente. Se a claudicação é branda e infrequente, a cirurgia deverá ser discutida e oferecida como opção, caso o problema agrave.
As técnicas de estabilização da LPM podem ser divididas em técnicas de reconstrução de tecidos moles e técnicas de reconstrução óssea (PIERMATTEI, 1999; MARIA et al., 2001).
Diversas técnicas visam restringir a patela ao sulco troclear, e muitas vezes é necessário combinar duas ou mais técnicas para obter uma correção satisfatória (DENNY, 1982; ARNOCZKY & TARVIN, 1996; Hayashi; Schulz & Fossum, 2021).
O procedimento pré-operatório geralmente não inclui o uso de antibióticos, a menos que o animal seja imunocomprometido ou tenha doença concomitante que aumente o risco de contaminação (Hayashi; Schulz & Fossum, 2021).
O posicionamento do animal para o procedimento cirúrgico pode ser em decúbito lateral ou dorsal, e o membro é preparado desde a linha média dorsal até a articulação társica (PIERMATTEI, 1999; Hayashi; Schulz & Fossum, 2021).
As técnicas corretivas serão descritas separadamente, começando com as de reconstrução de tecidos moles e, em seguida, as de reconstrução óssea, lembrando que muitas vezes a combinação de várias técnicas é necessária para obter um resultado satisfatório.
2.2.3.1 Técnicas de reconstrução de tecidos moles
2.2.3.1.1 Superposição / pregueamento do retináculo medial
Essa técnica envolve a incisão da fáscia retinacular e da cápsula articular, de 3 a 5 mm, paralelamente à patela. Essa incisão estende-se da tíbia, proximalmente até um ponto 1 a 2 cm acima da patela. Uma incisão na fáscia lata continua até o fêmur (figura LM) (ARNOCZKY & TARVIN, 1996; PIERMATTEI, 1999).
É utilizado fio de sutura não absorvível 2-0 a 3-0, em que a extremidade de corte da fáscia fixada à patela é suturada sob a fáscia mais lateral com várias suturas de colchoeiro posicionadas através do fornix da cápsula. As camadas superficiais da fáscia e da cápsula são então suturadas à fáscia, que permanece fixa à patela. Em alguns casos, essa fáscia pode se estender além da linha média cranial da articulação e ser suturada no lado oposto da patela (PIERMATTEI, 1999).