LACUNAS DO PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA ARTRITE REUMATOIDE NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE FRENTE ÀS DIRETRIZES INTERNACIONAIS E ÀS EVIDÊNCIAS ATUAIS: REVISÃO NARRATIVA

REGISTRO DOI: 10.70773/revistatopicos/791606033

RESUMO
Esta revisão analisa criticamente as lacunas entre o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da artrite reumatoide do Sistema Único de Saúde, aprovado em janeiro de 2026, e as diretrizes do American College of Rheumatology de 2021 e da European Alliance of Associations for Rheumatology de 2022, à luz de evidências clínicas relevantes. O estudo combina revisão narrativa e análise documental comparativa, com busca de evidências complementares publicadas entre janeiro de 2021 e agosto de 2026 nas bases PubMed/MEDLINE, LILACS e SciELO. A análise organiza as recomendações em onze domínios temáticos e as classifica como convergentes, parcialmente convergentes, divergentes ou ausentes. Um domínio é convergente, um é parcialmente convergente, quatro são divergentes e dois são ausentes; três recebem classificação mista. O protocolo converge com as diretrizes quanto ao metotrexato como primeira escolha, ao tratamento por meta terapêutica e ao rastreamento da tuberculose. As principais lacunas envolvem a base metodológica ancorada na diretriz norte-americana de 2015; a ausência de parâmetros de otimização do metotrexato; a exigência de dois esquemas com sintéticos convencionais antes da terapia avançada, independentemente do prognóstico; a ausência de estratificação de risco cardiovascular e oncológico para os inibidores de Janus quinases; a restrição do rituximabe; a omissão da artrite reumatoide de difícil tratamento, dos biossimilares e da doença pulmonar intersticial; a classificação de risco gestacional desatualizada; e inconsistências internas de posologia e nomenclatura. O protocolo preserva uma arquitetura assistencial adequada, mas requer revisão ampla, com nova síntese sistemática de evidências, critérios explícitos de individualização terapêutica e revisão editorial dedicada.
Palavras-chave: Artrite Reumatoide; Protocolos Clínicos; Sistema Único de Saúde; Antirreumáticos; Guias de Prática Clínica como Assunto.

ABSTRACT
This review critically analyzes the gaps between the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for rheumatoid arthritis of the Brazilian Unified Health System, approved in January 2026, and the 2021 American College of Rheumatology and 2022 European Alliance of Associations for Rheumatology guidelines, in light of relevant clinical evidence. The study combines a narrative review with a comparative documentary analysis, including a search for complementary evidence published between January 2021 and August 2026 in PubMed/MEDLINE, LILACS, and SciELO. The analysis organizes the recommendations into eleven thematic domains and classifies them as convergent, partially convergent, divergent, or absent. One domain is convergent, one is partially convergent, four are divergent, and two are absent; three receive a mixed classification. The protocol converges with the guidelines on methotrexate as the first choice, treat-to-target, and tuberculosis screening. The main gaps involve a methodological basis anchored in the 2015 American guideline; the lack of parameters for methotrexate optimization; the requirement of two conventional synthetic regimens before advanced therapy, regardless of prognosis; the absence of cardiovascular and cancer risk stratification for Janus kinase inhibitors; restrictions on rituximab; the omission of difficult-to-treat rheumatoid arthritis, biosimilars, and interstitial lung disease; an outdated pregnancy risk classification; and internal dosing and nomenclature inconsistencies. The protocol preserves an adequate care framework but requires a comprehensive revision, with a new systematic evidence synthesis, explicit criteria for individualized treatment, and a dedicated editorial review.
Keywords: Arthritis; Rheumatoid; Clinical Protocols; Unified Health System; Antirheumatic Agents; Practice Guidelines as Topic.

1. INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica e autoimune, caracterizada por sinovite persistente que, sem controle adequado, leva à destruição articular irreversível, a deformidades e à incapacidade funcional (Smolen et al., 2018). Por ser sistêmica, a AR também eleva a mortalidade, sobretudo por eventos cardiovasculares, infecções e neoplasias, e impõe custos elevados aos sistemas de saúde (Brasil, 2026a). Cerca de 17,6 milhões de pessoas viviam com AR em 2020, e a projeção é de 31,7 milhões até 2050 (Black et al., 2023). No Brasil, um estudo de base populacional estimou prevalência de 0,46% (Senna et al., 2004), com predomínio em mulheres de 30 a 50 anos (Brasil, 2026a).

No Sistema Único de Saúde (SUS), o acesso aos medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) é regulado pelos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). A Lei nº 12.401/2011 criou a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) e condicionou a incorporação de tecnologias à análise de evidências, à avaliação econômica e à consulta pública (Brasil, 2011b). O Decreto nº 7.508/2011, na redação dada pelo Decreto nº 11.161/2022, determina que os protocolos sejam atualizados quando houver incorporação, alteração ou exclusão de tecnologias e diante de novas evidências científicas (Brasil, 2011a, 2022). A versão vigente do PCDT da AR foi aprovada pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 33, de 19 de janeiro de 2026, que revogou o protocolo de 2021, até então comum à AR e à artrite idiopática juvenil (Brasil, 2021, 2026a, 2026b).

Essa atualização, contudo, teve caráter pontual: destinou-se a excluir provisoriamente a apresentação intravenosa de abatacepte 250 mg e preservou o conteúdo clínico anterior, derivado da adaptação, pelo método GRADE-Adolopment, da diretriz do American College of Rheumatology (ACR) de 2015 (Brasil, 2026a; Singh et al., 2016). Desde então, as diretrizes internacionais foram revistas e novas evidências foram publicadas, o que torna necessário examinar em que medida o protocolo vigente reflete o conhecimento atual. Assim, este estudo tem como objetivo analisar criticamente as lacunas entre as recomendações do PCDT da AR e as diretrizes do ACR (2021) e da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) (2022), à luz de evidências clínicas relevantes, com ênfase nas publicadas após essas diretrizes, e discutir sua pertinência para futuras atualizações do protocolo no âmbito do SUS.

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

O dano articular instala-se precocemente, e iniciar MMCD nos primeiros meses de sintomas associa-se a maiores taxas de remissão e a menor progressão radiográfica (Nell et al., 2004). O tratamento por meta terapêutica (treat to target) preconiza ajustar a terapia até a remissão ou a baixa atividade da doença, com reavaliações a cada um a três meses por meio de índices compostos validados (Smolen et al., 2016). O arsenal farmacológico compreende os MMCD sintéticos convencionais, com o metotrexato (MTX) como âncora terapêutica; os biológicos (MMCDbio), como os inibidores do fator de necrose tumoral (TNF), o abatacepte, o tocilizumabe e o rituximabe; e os sintéticos alvo-específicos (MMCDsae), representados pelos inibidores de Janus quinases (JAK) tofacitinibe, baricitinibe e upadacitinibe (Smolen et al., 2018, 2023).

A diretriz do ACR de 2021 enfatiza a otimização do MTX e a adição de terapia avançada após sua falha (Fraenkel et al., 2021), e a atualização de 2022 da EULAR condicionou o uso dos inibidores de JAK à avaliação de fatores de risco (Smolen et al., 2023). Entre as evidências posteriores com potencial de modificar a prática clínica, destacam-se o ensaio ORAL Surveillance (Ytterberg et al., 2022) e a definição de AR de difícil tratamento (Nagy et al., 2021). No Brasil, as recomendações mais recentes da Sociedade Brasileira de Reumatologia datam de 2017 (Mota et al., 2018).

3. METODOLOGIA

Trata-se de revisão narrativa da literatura, de abordagem qualitativa e descritiva, associada à análise documental comparativa. A revisão narrativa permite a análise crítica do estado da arte sem os critérios sistematizados das revisões sistemáticas (Rother, 2007), e a pesquisa documental reelabora materiais ainda sem tratamento analítico (Gil, 2017).

O documento-alvo foi o PCDT da AR aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 33/2026, na versão com anexo alterado em 20 de maio de 2026, incluindo texto principal, quadros, Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, material suplementar e apêndice metodológico (Brasil, 2026a). Como documentos de referência, selecionaram-se a priori as diretrizes mais recentes do ACR (Fraenkel et al., 2021) e da EULAR (Smolen et al., 2023). Como documentos auxiliares, consultaram-se as recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia (Mota et al., 2012, 2018), a diretriz do ACR sobre saúde reprodutiva (Sammaritano et al., 2020), os documentos da EULAR sobre AR de difícil tratamento (Nagy et al., 2021, 2022) e o relatório da Conitec sobre a atualização do protocolo (Brasil, 2025).

As recomendações do PCDT foram extraídas para uma matriz de análise e agrupadas em onze domínios temáticos, apresentados no Quadro 1. Cada domínio foi comparado aos documentos de referência e classificado como convergente (conteúdo equivalente), parcialmente convergente (mesma direção, com diferenças de detalhamento ou critério), divergente (direção ou critério distintos) ou ausente (tema contemplado nas referências, mas não abordado no PCDT). Atribuiu-se classificação mista quando as diretrizes divergiam entre si ou quando subtemas de um domínio recebiam categorias distintas. Verificaram-se, ainda, a consistência interna entre as seções do protocolo e aspectos transversais, como o rastreamento de infecções e a organização do cuidado.

Para cada domínio divergente ou ausente, buscaram-se evidências complementares nas bases PubMed/MEDLINE, LILACS e SciELO, publicadas de janeiro de 2021 a agosto de 2026, em português, inglês e espanhol, combinando Descritores em Ciências da Saúde e Medical Subject Headings, como em Arthritis, Rheumatoid AND (Janus Kinase Inhibitors OR Rituximab OR Glucocorticoids OR Biosimilar Pharmaceuticals OR Clinical Protocols). Priorizaram-se ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas com metanálise e comunicados de agências regulatórias; estudos anteriores foram incluídos apenas quando constituíam a principal evidência disponível sobre uma lacuna. Por utilizar exclusivamente documentos de acesso público e literatura científica, o estudo dispensou a apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa (Brasil, 2016).

4. RESULTADOS E DISCUSSÕES

Dos onze domínios analisados (Quadro 1), um foi classificado como convergente (meta terapêutica e monitoramento), um como parcialmente convergente (MMCD sintético inicial), quatro como divergentes (base metodológica, escalonamento para terapia avançada, inibidores de JAK, e rituximabe e troca após falha) e dois como ausentes (AR de difícil tratamento e terapia intra-articular). Três receberam classificação mista: glicocorticoides (convergente com a EULAR e divergente do ACR); situações especiais (convergente quanto à insuficiência cardíaca, divergente quanto à gestação e ausente quanto à doença pulmonar intersticial); e desmame e biossimilares (parcialmente convergente quanto ao desmame e ausente quanto aos biossimilares).

Quadro 1. Matriz comparativa entre o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da artrite reumatoide (2026) e as diretrizes internacionais de referência, por domínio temático, com a respectiva classificação de convergência

Fonte: elaborado pela autora com base em Brasil (2025, 2026a), Fraenkel et al. (2021), Smolen et al. (2023), European Medicines Agency (2023), Nagy et al. (2021, 2022), Sammaritano et al. (2020) e Zulian et al. (2004).

Nota: siglas – ACR, American College of Rheumatology; AIJ, artrite idiopática juvenil; AR, artrite reumatoide; AZA, azatioprina; CDAI, Clinical Disease Activity Index; Conitec, Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde; DAS-28, Disease Activity Score em 28 articulações; DPI, doença pulmonar intersticial; EMA, European Medicines Agency; EULAR, European Alliance of Associations for Rheumatology; FDA, Food and Drug Administration; GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; HAQ, Health Assessment Questionnaire; HCQ, hidroxicloroquina; IC, insuficiência cardíaca; ICAD, índices compostos de atividade de doença; IV, intravenoso; JAK, Janus quinases; LEF, leflunomida; MMCD, medicamento modificador do curso da doença; MMCDbio, MMCD biológico; MMCDs, MMCD sintético convencional; MMCDsae, MMCD sintético alvo-específico; MTX, metotrexato; PCDT, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas; SDAI, Simplified Disease Activity Index; SSZ, sulfassalazina; TEV, tromboembolismo venoso; TNF, fator de necrose tumoral.

Quanto aos pontos de convergência, o PCDT preserva fundamentos alinhados às diretrizes internacionais: mantém o MTX como primeira escolha, com suplementação de ácido fólico, recomenda o tratamento por meta terapêutica com índices compostos validados e reavaliação a cada um a três meses (Brasil, 2026a; Smolen et al., 2016) e detalha o rastreamento da infecção latente por Mycobacterium tuberculosis antes das terapias avançadas. Contempla, ainda, aspectos organizacionais pertinentes ao SUS, como o início do MTX na atenção primária e critérios objetivos de encaminhamento (Brasil, 2026a), o que permite corrigir as lacunas sem reestruturar o modelo de cuidado.

A lacuna de maior alcance estrutural está na base de evidências. As atualizações posteriores à adaptação da diretriz de 2015 limitaram-se a incorporar ou excluir medicamentos, como o upadacitinibe em 2021 e o abatacepte intravenoso em 2026 (Brasil, 2021, 2026a). Assim, embora a portaria seja de 2026, o núcleo das recomendações reflete o conhecimento de mais de uma década atrás e não incorpora as revisões sistemáticas que fundamentaram as diretrizes atuais (Fraenkel et al., 2021; Smolen et al., 2023), em descompasso com o Decreto nº 7.508/2011 (Brasil, 2011a).

Quanto ao MTX, o PCDT define a faixa de 7,5 a 25 mg por semana e exige três meses em dose máxima tolerada antes de caracterizar falha, mas não estabelece dose inicial mínima nem cronograma de titulação e prevê a via injetável apenas diante de toxicidade à via oral ou nas terapias combinadas, e não como etapa de otimização antes da troca por ineficácia (Brasil, 2026a). O ACR recomenda condicionalmente titular até pelo menos 15 mg semanais em quatro a seis semanas e trocar para a via subcutânea antes de adicionar ou substituir o fármaco (Fraenkel et al., 2021). Sem esses parâmetros, a dose máxima tolerada fica sujeita a interpretações heterogêneas, o que pode favorecer esquemas subterapêuticos, falha precoce e uso de terapias de alto custo em pacientes que responderiam à otimização do MTX.

Na AR de início recente, o PCDT admite glicocorticoide em dose de até 10 mg/dia, por menos de três meses, como ponte até o início de ação dos MMCD (Brasil, 2026a), posição que converge com a da EULAR, que aceita o uso de curto prazo com retirada rápida (Smolen et al., 2023), e diverge da do ACR, que recomenda condicionalmente evitar a ponte em razão da toxicidade cumulativa (Fraenkel et al., 2021). Como as próprias diretrizes divergem, a escolha é defensável. Há, porém, inconsistência interna: o Quadro 3 do protocolo define baixa dose como até 10 mg/dia, e o Quadro 4, como até 5 mg/dia, o que deixa sem classificação a faixa intermediária (Brasil, 2026a).

O PCDT só permite o acesso aos MMCDbio e MMCDsae após pelo menos dois esquemas com MMCD sintéticos convencionais, de no mínimo três meses cada, e utiliza os fatores de mau prognóstico apenas para indicar reavaliações mais frequentes (Brasil, 2026a). O ACR recomenda condicionalmente adicionar terapia avançada após falha ao MTX (Fraenkel et al., 2021), e a EULAR orienta fazê-lo já após a primeira estratégia convencional na presença de fatores de mau prognóstico, como autoanticorpos em títulos elevados, alta atividade da doença e erosões precoces (Smolen et al., 2023). O segundo esquema acrescenta ao menos três meses de doença ativa em pacientes com perfil agressivo, período crítico à luz da janela de oportunidade (Nell et al., 2004). A exigência pode refletir preocupações legítimas de custo-efetividade, já que a terapia tripla convencional se mostrou não inferior à associação de etanercepte e MTX após falha ao MTX (O'Dell et al., 2013); uma alternativa conciliadora seria manter a sequência convencional para a maioria dos pacientes e antecipar a terapia avançada apenas no subgrupo com fatores de mau prognóstico.

A lacuna mais relevante para a segurança do paciente refere-se aos inibidores de JAK. O PCDT trata MMCDbio e MMCDsae como alternativas equivalentes; nas contraindicações e precauções, as advertências específicas aos inibidores de JAK restringem-se ao risco tromboembólico venoso, e o risco de eventos cardiovasculares maiores não é abordado (Brasil, 2026a). O ORAL Surveillance, conduzido em pacientes com 50 anos ou mais e ao menos um fator de risco cardiovascular adicional, não demonstrou a não inferioridade do tofacitinibe em relação aos inibidores do TNF quanto a eventos cardiovasculares maiores e neoplasias (Ytterberg et al., 2022). Em resposta, a Agência Europeia de Medicamentos restringiu esses fármacos, em pacientes com 65 anos ou mais, tabagistas ou com fatores de risco cardiovascular ou neoplásico, aos casos sem alternativas adequadas (European Medicines Agency, 2023), posição adotada pela EULAR (Smolen et al., 2023). A omissão preocupa porque a população com AR já apresenta risco cardiovascular aumentado (Smolen et al., 2018) e porque o apêndice metodológico sugere preferir MMCDsae após falha a múltiplos anti-TNF sem ressalvas quanto ao perfil do paciente (Brasil, 2026a).

O PCDT restringe o rituximabe aos casos de contraindicação, toxicidade ou falha aos demais MMCDbio e MMCDsae (Brasil, 2026a), enquanto o ACR recomenda condicionalmente preferi-lo em pacientes com doença linfoproliferativa prévia para a qual seja tratamento aprovado (Fraenkel et al., 2021). Metanálise brasileira demonstrou eficácia semelhante entre esquemas de baixa e alta dose (Bredemeier; Oliveira; Rocha, 2014), achado de relevância econômica para o SUS, mas a ampliação do uso, sugerida na consulta pública, não foi acatada por falta de avaliação prévia pela Conitec (Brasil, 2025). Quanto à troca após falha, o fluxograma do PCDT permite qualquer MMCDbio ou MMCDsae ainda não utilizado, sem orientação sobre mecanismo de ação (Brasil, 2026a), ao passo que o ACR recomenda condicionalmente trocar para uma classe diferente (Fraenkel et al., 2021).

O PCDT não aborda a AR de difícil tratamento, definida pela EULAR pela falha a pelo menos dois MMCDbio ou MMCDsae com mecanismos de ação distintos, por sinais de doença ativa ou progressiva e pela percepção de que o manejo é problemático (Nagy et al., 2021). Incorporar esse conceito, com a confirmação diagnóstica, a avaliação da adesão e a identificação de comorbidades que simulam atividade inflamatória (Nagy et al., 2022), permitiria distinguir a refratariedade verdadeira de situações em que novas trocas de fármacos de alto custo não trariam benefício.

Na gestação, o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade ainda utiliza as categorias de risco B, C, D e X (Brasil, 2026a), substituídas pela Food and Drug Administration por descrições narrativas de risco desde 2015 (United States, 2014). O protocolo desaconselha hidroxicloroquina, sulfassalazina, azatioprina e inibidores do TNF na gravidez e na lactação, salvo orientação médica (Brasil, 2026a), enquanto o ACR os considera compatíveis com a gestação (Sammaritano et al., 2020); como a AR acomete predominantemente mulheres em idade reprodutiva, essa orientação pode levar à suspensão desnecessária de tratamentos seguros. Na doença pulmonar intersticial, o PCDT inclui a doença reumatoide do pulmão entre os códigos contemplados, sem orientação terapêutica específica (Brasil, 2026a), ao passo que o ACR admite o MTX na doença pulmonar leve e estável; na insuficiência cardíaca, por outro lado, a contraindicação aos inibidores do TNF nas classes funcionais III e IV converge com o ACR (Fraenkel et al., 2021).

O desmame do MMCDbio ou do tofacitinibe após remissão sustentada por seis a doze meses converge com a EULAR, que admite a redução gradual na remissão persistente (Smolen et al., 2023), ao passo que o ACR prefere manter a dose e, quando houver redução, prefere reduzir a dose a suspender o fármaco (Fraenkel et al., 2021). O texto, porém, omite baricitinibe e upadacitinibe no desmame e não menciona os biossimilares, embora a EULAR recomende considerar os custos na escolha terapêutica (Smolen et al., 2023). Na terapia intra-articular, o PCDT contempla apenas o acetato de metilprednisolona; a inclusão da triancinolona hexacetonida não foi acatada por falta de avaliação prévia pela Conitec (Brasil, 2025), e sua maior duração de efeito provém sobretudo de estudos em artrite idiopática juvenil (Zulian et al., 2004), o que limita a extrapolação para adultos.

Observam-se, ainda, inconsistências editoriais: erro tipográfico no ponto de corte de atividade moderada do Simplified Disease Activity Index; redação ambígua na posologia da pulsoterapia com metilprednisolona; referência equivocada ao baricitinibe na orientação de monitoramento lipídico do tofacitinibe; e designação da portaria como SAES/SCTIE no ato normativo e como SAES-SECTICS no apêndice metodológico. A alteração do Termo de Esclarecimento e Responsabilidade em maio de 2026 para incluir medicamentos ausentes (Brasil, 2026a) reforça a necessidade de revisão editorial dedicada.

Esta revisão apresenta limitações. A busca de evidências teve caráter narrativo, sem fluxograma formal de seleção. A qualidade metodológica do protocolo não foi avaliada por instrumentos validados, como o AGREE II, que recomenda ao menos dois avaliadores independentes (Brouwers et al., 2010), e a classificação dos domínios dependeu de uma única avaliadora. Além disso, a atualização de 2025 das recomendações da EULAR (Smolen et al., 2026) não foi incorporada à matriz por ser posterior à definição dos documentos de referência, o que pode modificar parte das comparações realizadas.

5. CONCLUSÃO

O PCDT da artrite reumatoide aprovado em 2026 apresenta lacunas relevantes frente às diretrizes internacionais e às evidências atuais. O protocolo mantém fundamentos adequados, como a centralidade do metotrexato, o tratamento por meta terapêutica, o rastreamento da tuberculose e a organização do cuidado entre os níveis de atenção. Por resultar de atualizações pontuais, contudo, conserva recomendações derivadas da diretriz norte-americana de 2015, e apenas um dos onze domínios analisados apresenta convergência plena.

As lacunas de maior impacto clínico são a ausência de estratificação de risco cardiovascular e oncológico para os inibidores de JAK, a falta de critérios prognósticos para antecipar a terapia avançada, a ausência de parâmetros de otimização do metotrexato, a omissão da artrite reumatoide de difícil tratamento e a desatualização das orientações sobre gestação e lactação. Somam-se a elas inconsistências internas de posologia e nomenclatura.

Conclui-se que a próxima atualização do protocolo deve ser ampla, e não pontual, com nova síntese sistemática de evidências que incorpore a atualização mais recente da EULAR, critérios explícitos de individualização terapêutica baseados em fatores prognósticos e de risco, revisão editorial dedicada e submissão formal à Conitec das demandas técnicas da consulta pública não avaliadas por mérito. Essas medidas permitem conciliar a sustentabilidade do SUS com a segurança e a individualização do cuidado.

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¹ Discente do Curso de Medicina do Centro Universitário de Brasília (CEUB), Brasília, DF, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0009-0005-7511-6360. Endereço para correspondência: Centro Universitário de Brasília (CEUB), SEPN 707/907, Campus Universitário, Asa Norte, CEP 70790-075, Brasília, DF, Brasil. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail.