INFLUÊNCIA DO MANEJO PERIOPERATÓRIO NOS RESULTADOS DA RESSECÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR EM PACIENTES COM PARALISIA CEREBRAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA

REGISTRO DOI: 10.70773/revistatopicos/790000114

RESUMO
A ressecção proximal do fêmur é procedimento de salvamento para pacientes com paralisia cerebral e quadril cronicamente deslocado, doloroso e não reconstruível. Esta revisão sistemática analisou protocolos perioperatórios e desfechos clínicos, funcionais e radiográficos. Foram pesquisadas publicações de janeiro de 2013 a julho de 2026 em PubMed/MEDLINE, LILACS/BVS e SciELO, com busca complementar no Google Scholar e rastreamento de citações, conforme PRISMA 2020 e SWiM. Dos 36 registros identificados, 11 estudos não randomizados, predominantemente retrospectivos, foram incluídos. As amostras variaram de 10 a 63 pacientes, com seguimento médio de 19,3 a 77,1 meses e predomínio de indivíduos GMFCS IV–V. Houve ampla variação em interposição, tração, imobilização, mobilização, analgesia, controle do tônus e profilaxia da ossificação heterotópica. A maioria dos estudos relatou redução da dor e melhora da capacidade de sentar, higiene perineal e satisfação dos cuidadores. Não houve superioridade consistente entre técnicas ou protocolos. A indometacina não reduziu a ossificação heterotópica, enquanto a radioterapia pré-operatória mostrou menor frequência e extensão em um estudo. A evidência sustenta benefícios clínicos, mas a heterogeneidade e as limitações metodológicas impedem definir um protocolo superior.
Palavras-chave: Paralisia Cerebral; Luxação do Quadril; Procedimentos Ortopédicos; Cuidados Perioperatórios; Ossificação Heterotópica.

ABSTRACT
Proximal femoral resection is a salvage procedure for patients with cerebral palsy and a chronically displaced, painful, nonreconstructable hip. This systematic review evaluated perioperative protocols and clinical, functional, and radiographic outcomes. Searches from January 2013 to July 2026 in PubMed/MEDLINE, LILACS/BVS, and SciELO, complemented by Google Scholar and citation tracking, followed PRISMA 2020 and SWiM. Eleven predominantly retrospective nonrandomized studies were included. Samples comprised 10–63 patients, mainly GMFCS IV–V, with mean follow-up of 19.3–77.1 months. Protocols varied in interposition, traction, immobilization, mobilization, analgesia, tone management, and heterotopic ossification prophylaxis. Most studies reported less pain and better sitting ability, perineal hygiene, and caregiver satisfaction. No technique or protocol was consistently superior. Indomethacin was not associated with reduced heterotopic ossification, whereas preoperative radiotherapy showed lower frequency and extent in one study. Evidence supports clinical benefit, but methodological limitations and heterogeneity preclude identifying a superior perioperative protocol.
Keywords: Cerebral Palsy; Hip Dislocation; Orthopedic Procedures; Perioperative Care; Heterotopic Ossification.

1. INTRODUÇÃO

O desenvolvimento do quadril na paralisia cerebral é influenciado pelo crescimento ósseo, pela sustentação de peso, pelo controle postural e pelas forças musculares. Embora anatomicamente normal ao nascimento, o desequilíbrio muscular associado à coxa valga, à anteversão femoral persistente e à carga articular anormal pode comprometer progressivamente o fêmur proximal e o acetábulo (Souza et al., 2015; Howard et al., 2024).

O risco de deslocamento aumenta conforme a gravidade do comprometimento motor. Terjesen (2012) identificou essa alteração em 63% das crianças classificadas nos níveis IV e V do Gross Motor Function Classification System (GMFCS), com progressão anual do percentual de migração de até 9,5% no nível V. A evolução pode resultar em luxação, deformidade da cabeça femoral, degeneração articular, contraturas e perda da amplitude de movimento, especialmente em pacientes não deambuladores.

As repercussões ultrapassam os achados radiográficos e incluem dor, dificuldade para sentar, limitação das transferências, prejuízo da higiene perineal e maior complexidade dos cuidados (Howard et al., 2024; Kisel et al., 2026). Bischof e Chirwa (2011) identificaram dor à mobilização do quadril em 32,5% dos pacientes não deambuladores, sobretudo durante a higiene corporal. O deslocamento grave também foi associado a piores escores de conforto, saúde e qualidade de vida pelo CPCHILD (Ramstad et al., 2017), reforçando a relevância de desfechos centrados no paciente e no cuidador.

A vigilância clínica e radiográfica permite reconhecer precocemente os quadris em risco, mas sua implementação permanece desigual. Mesmo sob acompanhamento, podem ocorrer diagnóstico tardio, falha das medidas preventivas ou deformidade que inviabilize a reconstrução (McGrath; Palmer, 2024; Howard et al., 2024). Nesses casos, a ressecção proximal do fêmur pode ser indicada para aliviar a dor, ampliar a mobilidade dos membros inferiores e facilitar o posicionamento, a capacidade de sentar e a higiene, sem pretensão de restaurar a anatomia articular (Souza et al., 2015; Kisel et al., 2026).

Embora os resultados sejam geralmente favoráveis, a evidência disponível provém principalmente de séries retrospectivas, pequenas amostras e protocolos heterogêneos. Ossificação heterotópica, migração proximal do coto femoral, recorrência da dor e reoperações permanecem frequentes, sem demonstração consistente da superioridade de determinada técnica ou estratégia perioperatória (Souza et al., 2015; Kisel et al., 2026; Khan et al., 2026).

Revisões sistemáticas publicadas em 2026 ampliaram a síntese para diferentes modalidades de cirurgia de salvamento do quadril e confirmaram a heterogeneidade das técnicas, dos desfechos e das complicações (Kisel et al., 2026; Khan et al., 2026). A presente revisão adota escopo mais restrito à ressecção proximal do fêmur e aos componentes do manejo perioperatório, com busca atualizada até julho de 2026, buscando identificar se estratégias específicas de cuidado se associam a melhores resultados clínicos, funcionais ou radiográficos.

Esta revisão sistemática objetivou analisar os protocolos perioperatórios empregados na ressecção proximal do fêmur em pacientes com paralisia cerebral e quadril cronicamente deslocado, doloroso e não reconstruível, considerando dor, higiene perineal, capacidade de sentar, mobilidade, satisfação, qualidade de vida, ossificação heterotópica, migração proximal, complicações e reoperações. Secundariamente, foram avaliadas as variações técnicas e as limitações da evidência disponível.

2. MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada revisão sistemática com síntese narrativa, conforme as recomendações PRISMA 2020 e SWiM (Page et al., 2021; Campbell et al., 2020). A pergunta, estruturada segundo o modelo PICOS, compreendeu pacientes com paralisia cerebral e quadril cronicamente subluxado ou luxado, doloroso e não reconstruível, submetidos à ressecção proximal do fêmur, com ou sem interposição. Foram avaliados os protocolos perioperatórios e seus resultados clínicos, funcionais e radiográficos.

A busca abrangeu publicações de janeiro de 2013 a julho de 2026 nas bases PubMed/MEDLINE, LILACS/BVS e SciELO, complementadas pelo Google Scholar, pelas referências dos estudos elegíveis, pelas publicações citantes, por consultas a sites de revistas e a registros de ensaios. O período foi iniciado em 2013 para dar continuidade à revisão de Souza et al. (2015), cuja pesquisa incluiu estudos publicados até 2012. Foram combinados descritores controlados e termos livres relacionados à paralisia cerebral, ao deslocamento do quadril e à cirurgia de salvamento, incluindo cerebral palsy, hip dislocation, hip displacement, proximal femoral resection, femoral head resection, resection-interposition arthroplasty, Castle procedure e hip salvage surgery. Buscas complementares incluíram termos referentes à tração, imobilização, profilaxia da ossificação heterotópica, migração proximal e reoperação.

Foram incluídos ensaios clínicos, coortes, estudos observacionais comparativos e séries de casos com pelo menos cinco pacientes, seguimento mínimo de 12 meses e apresentação de algum desfecho de interesse. Em estudos com populações ou procedimentos mistos, foram considerados somente os dados separáveis de pacientes com paralisia cerebral submetidos à ressecção proximal do fêmur. Não houve restrição de sexo ou idioma. Foram excluídos relatos de caso, revisões, editoriais, cartas, resumos sem publicação integral, estudos experimentais, cadavéricos ou exclusivamente técnicos, séries com menos de cinco pacientes, procedimentos exclusivamente reconstrutivos, seguimento inferior a 12 meses e publicações sem resultados individualizáveis da intervenção. Os registros foram reunidos em uma base e submetidos à remoção de duplicatas. Dois revisores avaliaram independentemente títulos, resumos e textos completos. Divergências foram resolvidas por consenso ou por terceiro revisor, e os motivos de exclusão foram registrados. O processo de seleção foi apresentado no Fluxograma 1, conforme o PRISMA 2020.

Publicações potencialmente provenientes da mesma coorte foram comparadas quanto à instituição, ao período de recrutamento, à amostra, à técnica e ao seguimento. Quando identificada sobreposição, foi mantido o estudo com maior amostra, acompanhamento mais prolongado ou descrição mais completa, sem duplicação de pacientes ou quadris. A extração foi realizada por dois revisores mediante formulário padronizado. Foram obtidos dados sobre delineamento, população, técnica cirúrgica, procedimentos associados, seguimento, tração, imobilização, mobilização, analgesia, controle do tônus e profilaxia da ossificação heterotópica. Os resultados foram preservados nas definições e unidades originais, com registro separado de pacientes, quadris, procedimentos e reoperações.

2.1. Avaliação da Qualidade Metodológica

A qualidade metodológica dos estudos não randomizados foi examinada com base nos domínios do Methodological Index for Non-Randomized Studies (MINORS), instrumento desenvolvido para estudos cirúrgicos comparativos e não comparativos (Slim et al., 2003). Foram considerados clareza do objetivo, inclusão consecutiva, natureza prospectiva ou retrospectiva da coleta, adequação e imparcialidade da avaliação dos desfechos, suficiência do seguimento, perdas e cálculo amostral; nos estudos comparativos, também foram considerados adequação e contemporaneidade do grupo controle, equivalência basal e análise estatística. Como vários artigos apresentaram descrição incompleta de alguns domínios, a avaliação foi interpretada qualitativamente, sem converter a pontuação em categorias arbitrárias de baixo ou alto risco de viés. A síntese deu especial atenção ao viés de seleção, à confusão por indicação, às perdas de seguimento e à heterogeneidade na mensuração dos desfechos.

Os estudos foram agrupados conforme técnica cirúrgica, manejo perioperatório, resultados clínicos e funcionais, achados radiográficos e complicações. Não foi realizada metanálise devido à heterogeneidade das populações, intervenções, medidas de desfecho e períodos de seguimento. Por utilizar dados publicados e não identificáveis, o estudo não necessitou de apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa.

A revisão não foi registrada prospectivamente em plataforma pública de protocolos. Essa ausência de registro prévio é reconhecida como limitação de transparência metodológica e deve ser considerada na interpretação dos resultados.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram identificados 36 registros. Após a remoção de duas duplicatas, 34 publicações foram avaliadas por títulos e resumos, com exclusão de 19. Quinze artigos foram examinados integralmente e quatro não atenderam aos critérios de elegibilidade, resultando em 11 estudos incluídos na síntese qualitativa, conforme o Fluxograma 1.

Os estudos foram publicados entre 2013 e 2024, apresentaram delineamento não randomizado e foram predominantemente retrospectivos. Oito eram comparativos e três analisaram uma única coorte cirúrgica. As amostras submetidas à ressecção proximal variaram de 10 a 63 pacientes e de 12 a 79 quadris ou procedimentos, com seguimento médio entre 19,3 e 77,1 meses. Predominaram pacientes não deambuladores, nos níveis IV e V do GMFCS, operados por dor persistente, dificuldade para sentar, prejuízo da higiene perineal e luxação crônica não reconstruível. A heterogeneidade etária, funcional e anatômica e o emprego de diferentes unidades de análise limitaram a comparação quantitativa. As características dos estudos estão apresentadas na Tabela 1.

3.1. Qualidade Metodológica da Evidência

A avaliação qualitativa pelos domínios do MINORS indicou preocupação metodológica relevante em todo o corpo de evidência. Todos os estudos eram não randomizados e a coleta foi predominantemente retrospectiva; nos estudos comparativos, a escolha do procedimento decorreu da prática clínica e das características dos pacientes, favorecendo confusão por indicação e limitando a comparabilidade entre grupos. A mensuração dos desfechos variou entre instrumentos validados e registros clínicos ou relatos de cuidadores. Horsch et al. (2021) apresentaram perda importante entre os pacientes inicialmente elegíveis e a amostra efetivamente analisada por ausência de seguimento ou de radiografias adequadas. Yamada e Fucs (2024) analisaram apenas pacientes com prontuários completos, o que também pode introduzir viés de seleção. Além disso, Chan et al. (2019) adotaram seguimento mínimo de seis meses no estudo primário, inferior ao limiar de 12 meses estabelecido nesta revisão; sua inclusão constitui um desvio do critério de elegibilidade e seus achados foram interpretados com cautela. Em conjunto, essas limitações reduzem a certeza das comparações entre estratégias perioperatórias e impedem inferências causais.

As intervenções incluíram variações da ressecção proximal do fêmur e da ressecção-interposição de Castle, com diferenças no nível da osteotomia, na extensão da ressecção, no fechamento capsular e na interposição muscular ou capsular. Alguns estudos acrescentaram tenotomias, correções ortopédicas ou tratamento da espasticidade. Nos estudos comparativos, a ressecção proximal foi confrontada com osteotomia subtrocantérica valgizante, osteotomia associada à ressecção da cabeça femoral, capeamento do coto e procedimentos de McHale, Schanz, Girdlestone ou interposição protética.

O manejo perioperatório apresentou ampla variação. Dartnell et al. (2014a) realizaram 79 ressecções sem tração ou imobilização. Patel et al. (2015) combinaram mioplastia de interposição, analgesia individualizada, ajuste de antiespásticos, toxina botulínica seletiva e tração cutânea. Horsch et al. (2021) avaliaram o peso e a duração da tração, enquanto Yamada e Fucs (2024) empregaram tração cutânea ou esquelética, fixador externo, imobilização gessada ou nenhuma imobilização. A descrição insuficiente da mobilização, analgesia e controle do tônus dificultou a comparação dos protocolos, apresentados na Tabela 2.

Na série sem tração ou imobilização, 71 dos 79 quadris permaneceram sem dor ou com dor leve, e 59 dos 63 pacientes apresentaram melhora da capacidade de sentar e da higiene. Quatro necessitaram de nova ressecção por dor persistente, com resolução em três casos (Dartnell et al., 2014a). Esses resultados demonstram a viabilidade da omissão da tração em pacientes selecionados, mas a ausência de grupo comparador impede estabelecer equivalência ou superioridade.

Horsch et al. (2021) observaram associação entre maior peso de tração e menor telescopagem, sem relação significativa com a duração do tratamento. A telescopagem ocorreu em 18,68% dos quadris submetidos à ressecção da cabeça femoral e em 31,99% daqueles submetidos ao capeamento, sem diferença significativa. O delineamento não randomizado impediu determinar parâmetros ideais ou estabelecer causalidade. Patel et al. (2015) relataram redução da dor de 7,8 para 2,8 pontos após ressecção proximal associada à mioplastia e ao manejo individualizado. A tolerância para sentar melhorou em todos os pacientes, a higiene tornou-se mais fácil em 75% e todos os pacientes ou cuidadores relataram satisfação. Como as intervenções foram aplicadas simultaneamente, não foi possível determinar o efeito isolado da interposição, da analgesia, do controle da espasticidade ou da tração.

A redução da dor foi o resultado clínico mais consistente. Wright et al. (2013) observaram resultados excelentes ou bons em 67% das ressecções, proporção semelhante à obtida após osteotomia valgizante e interposição protética. Hwang et al. (2016) identificaram melhora do CPCHILD e do PedsQL, sem diferenças significativas entre os procedimentos. Popkov et al. (2017) relataram redução ou desaparecimento da dor em nove dos dez pacientes, melhora da higiene em nove e tolerância irrestrita à posição sentada em seis. Koch et al. (2021) observaram redução da dor de 5,43 para 2,13 pontos e satisfação média dos cuidadores de 8,3 em dez. Yamada e Fucs (2024) classificaram 37 dos 41 pacientes e 66 dos 70 quadris como resultados satisfatórios; 35 cuidadores, correspondentes a 85,3%, relataram melhora da qualidade de vida. Apesar das diferentes definições de sucesso, os estudos convergiram quanto à melhora do conforto, da higiene e da capacidade de sentar. Os resultados clínicos e funcionais estão apresentados na Tabela 3.

Os estudos comparativos não demonstraram superioridade consistente da ressecção proximal. Wright et al. (2013) relataram resultados bons ou excelentes em 67% das ressecções, 67% das osteotomias valgizantes e 73% das interposições protéticas. Hwang et al. (2016) não encontraram diferenças funcionais significativas, e Chan et al. (2019) observaram alívio da dor após as técnicas de Castle, McHale, Girdlestone e Schanz. A ausência de randomização e as diferentes indicações clínicas e anatômicas, entretanto, impedem afirmar equivalência terapêutica. Popkov et al. (2017) observaram melhora da dor, da higiene e da capacidade de sentar após ressecção proximal ou osteotomia valgizante. A verticalização com descarga de peso ocorreu apenas após osteotomia associada à correção das deformidades dos joelhos e pés. Esse resultado reflete objetivos biomecânicos distintos, pois a ressecção favorece mobilidade e posicionamento, mas não preserva a continuidade óssea necessária à sustentação de peso.

A ossificação heterotópica foi o achado radiográfico mais variável. Dartnell et al. (2014a) a identificaram em 16 dos 79 quadris. Na avaliação da profilaxia farmacológica, cinco pacientes desenvolveram ossificação em cada grupo, sem benefício da indometacina ou associação com a intensidade da dor (Dartnell et al., 2014b). Davis et al. (2019) observaram ossificação em seis dos 17 quadris irradiados e em 15 dos 18 não irradiados, correspondentes a 35% e 83%. A extensão também foi menor após radioterapia, sem aumento de infecção ou complicações relacionadas. Horsch et al. (2021) relataram ossificação em 80% dos quadris submetidos à ressecção e em 83,3% daqueles submetidos ao capeamento. Chan et al. (2019) observaram maior frequência após Castle, enquanto Yamada e Fucs (2024) a identificaram em todos os quadris. Apesar disso, 94% dos quadris dessa coorte apresentaram resultados satisfatórios, indicando que a ossificação radiográfica nem sempre correspondeu a dor, limitação funcional ou falha cirúrgica. A migração proximal e as reoperações foram avaliadas por critérios distintos. Koch et al. (2021) relataram duas novas ressecções por migração do coto; Patel et al. (2015), uma revisão por falha da interposição; e Horsch et al. (2021), uma nova ressecção. Dartnell et al. (2014a) registraram quatro reoperações por dor persistente e quatro infecções da ferida. Wright et al. (2013) observaram taxa global de reoperação de 24%, enquanto Yamada e Fucs (2024) descreveram três fraturas tratadas conservadoramente e quatro complicações que exigiram revisão. Esses resultados estão apresentados na Tabela 4.

A comparação das complicações foi limitada pela ausência de definições uniformes. Alguns estudos incluíram alterações radiográficas assintomáticas, enquanto outros relataram somente eventos que exigiram tratamento. Dor persistente, migração sintomática, falha da interposição, ossificação limitante, infecção e fraturas constituíram as principais causas de intervenção adicional. A evidência foi limitada pela natureza retrospectiva, pelas pequenas amostras, pela ausência de randomização e pela heterogeneidade das técnicas, protocolos e instrumentos de avaliação. Essas características impediram a metanálise e restringiram a comparação direta entre as estratégias perioperatórias. A ausência de registro prospectivo do protocolo e o desvio pontual do critério de seguimento em um estudo constituem limitações adicionais de transparência e consistência metodológica.

4. CONCLUSÃO

A ressecção proximal do fêmur apresentou resultados predominantemente favoráveis quanto à dor, à capacidade de sentar, à higiene perineal e à satisfação dos cuidadores. Entretanto, a heterogeneidade dos protocolos e a ausência de comparações adequadas não permitiram estabelecer superioridade entre estratégias de tração, imobilização, mobilização, controle do tônus ou interposição. A certeza da evidência permanece limitada pela predominância de delineamentos retrospectivos, pelo risco de viés de seleção e pela confusão por indicação; portanto, a escolha do manejo perioperatório deve ser individualizada até que estudos prospectivos e comparativos de melhor qualidade estejam disponíveis.

Fluxograma 1. Processo de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão dos estudos.

Tabela 1. Características metodológicas e clínicas dos estudos incluídos.

Fonte: Elaborado pelos autores com base nos estudos incluidos.
Notas: GMFCS = Gross Motor Function Classification System; PFRA = artroplastia por ressecção proximal do fêmur. Pacientes, quadris e procedimentos foram mantidos separadamente.

Tabela 2. Técnicas cirúrgicas e protocolos perioperatórios empregados nos estudos incluídos.

Fonte: Elaborado pelos autores com base nos estudos incluidos.
Notas: PFRA = artroplastia por ressecção proximal do fêmur. Quando as publicações não apresentaram protocolo reprodutivel, os campos foram descritos como não relatados, limitados ou não padronizados.

Tabela 3. Resultados clínicos, funcionais e centrados nos pacientes e cuidadores.

Fonte: Elaborado pelos autores com base nos estudos incluídos.
Notas: CPCHILD = Caregiver Priorities and Child Health Index of Life with Disabilities; PedsQL = Pediatric Quality of Life Inventory. Os resultados foram mantidos, sempre que possível, nas definições e escalas originais das publicações.

Tabela 4. Resultados radiográficos, complicações e procedimentos cirúrgicos secundários.

Fonte: Elaborado pelos autores com base nos estudos incluídos.
Notas: PFRA = artroplastia por ressecção proximal do fêmur. A ossificação heterotópica foi mantida conforme as definições originais das publicações, podendo representar achado radiográfico ou complicação clinicamente relevante. Os denominadores foram preservados conforme
apresentados em cada estudo.

5. DECLARAÇÕES

Financiamento: o estudo não recebeu financiamento externo, institucional, comercial ou de agências de fomento.

Conflito de interesses: os autores declaram não possuir conflitos de interesses relacionados ao presente trabalho.

Aspectos éticos: por se tratar de revisão sistemática baseada exclusivamente em dados publicados, agregados e não identificáveis, sem interação com participantes ou acesso a dados pessoais, a apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa não se aplica.

Disponibilidade de dados: todos os dados utilizados nesta revisão derivam de publicações científicas citadas no manuscrito e estão sintetizados no texto, no fluxograma e nas tabelas. Não foram gerados dados primários nem foi utilizado banco de dados com informações pessoais identificáveis.

Uso de inteligência artificial generativa: foi utilizada ferramenta de inteligência artificial apenas para auxílio na correção gramatical e revisão da versão em inglês do manuscrito.

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¹ Médico, com residência médica em Ortopedia. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), Av. Fernando Corrêa da Costa, nº 2367, Boa Esperança, Cuiabá - MT, CEP 78060-900, Brasil. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail

² Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Rua Afonso Pena, 1053, Centro, Manaus - AM, CEP 69020-160, Brasil. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail

³ Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Rua Afonso Pena, 1053, Centro, Manaus - AM, CEP 69020-160, Brasil. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail