ANÁLISE DAS PRINCIPAIS CLASSES DE FÁRMACOS ASSOCIADAS À PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO AVC ISQUÊMICO

REGISTRO DOI: 10.70773/revistatopicos/792107362

RESUMO
Objetivo: Analisar as principais classes de fármacos associadas à prevenção secundária de AVC isquêmico. Métodos: Este estudo trata-se de uma revisão narrativa da literatura sobre o uso de terapias medicamentosas na prevenção secundária do AVC isquêmico. A pesquisa seguiu a estratégia PICOTS, considerando pacientes com histórico de AVC isquêmico e o impacto das terapias medicamentosas na redução da recorrência da doença. Foram consultadas as bases PUBMED, BVS, SCIELO e Cochrane Library, utilizando os descritores "Drugs", "Secondary Prevention" e "Ischemic Stroke", combinados pelo operador booleano AND. Resultados: A revisão analisou as principais classes de fármacos para prevenção secundária do AVC isquêmico. Os antiplaquetários, como aspirina, clopidogrel e aspirina + dipiridamol, são indicados para pacientes com AVC não cardioembólico, prevenindo a formação de trombos arteriais. Os anticoagulantes, como varfarina, rivaroxabana, apixabana e dabigatrana, são utilizados na prevenção de AVC cardioembólico, especialmente em pacientes com fibrilação atrial. As estatinas contribuem para o controle lipídico e redução da progressão da aterosclerose, enquanto os anti-hipertensivos auxiliam no controle da pressão arterial. Conclusão: A prevenção secundária deve considerar a etiologia do AVC e as características individuais do paciente, associando antiagregação plaquetária ou anticoagulação, controle lipídico com estatinas e controle pressórico com anti-hipertensivos.
Palavras-chave: AVC isquêmico; prevenção secundária; antiplaquetários; anticoagulantes; estatinas.

ABSTRACT
Objective: To analyze the main drug classes associated with secondary prevention of ischemic stroke. Methods: This study is a narrative literature review on the use of drug therapies for secondary prevention of ischemic stroke. The research followed the PICOTS strategy, considering patients with a history of ischemic stroke and the impact of drug therapies on reducing disease recurrence. PubMed, BVS, SciELO, and Cochrane Library databases were consulted, using the descriptors “Drugs”, “Secondary Prevention”, and “Ischemic Stroke”, combined with the Boolean operator AND. Results: The review analyzed the main drug classes for secondary prevention of ischemic stroke. Antiplatelet agents, such as aspirin, clopidogrel, and aspirin + dipyridamole, are indicated for patients with non-cardioembolic stroke, preventing arterial thrombus formation. Anticoagulants, such as warfarin, rivaroxaban, apixaban, and dabigatran, are used to prevent cardioembolic stroke, especially in patients with atrial fibrillation. Statins contribute to lipid control and reduction of atherosclerosis progression, while antihypertensive drugs assist in blood pressure control. Conclusion: Secondary prevention should consider stroke etiology and individual patient characteristics, combining antiplatelet or anticoagulant therapy, lipid control with statins, and blood pressure control with antihypertensive drugs.
Keywords: Ischemic stroke; Secondary prevention; Antiplatelet agents; Anticoagulants; Statinsl.

1. INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma das principais causas de mortalidade e incapacidade no mundo. Estima-se que, aproximadamente, 15 milhões de pessoas no mundo sofrem um AVC por ano, resultando em cerca de 5,5 milhões de óbitos e 5 milhões de casos de incapacitação permanente (Feigin et al., 2022). No Brasil, somente em 2022 foram registradas cerca de 115 mil mortes por AVC no país. A doença afeta principalmente adultos de meia-idade e idosos, tornando-se um problema ainda mais preocupante no contexto atual de transição sociodemográfica (Feigin et al., 2022).

O AVC pode ser classificado em isquêmico, caracterizado pela interrupção ou redução do fluxo sanguíneo cerebral devido a mecanismos tromboembólicos, aterotrombóticos, microangiopáticos ou hemodinâmicos, resultando na diminuição do suprimento de oxigênio e nutrientes, podendo levar à disfunção neurológica e morte celular (Kleindorfer et al., 2021); ou hemorrágico, decorrente da ruptura não traumática de um vaso sanguíneo, causando extravasamento de sangue para o interior do cérebro, para o sistema ventricular e/ou para o espaço subaracnóideo. Em termos de incidência, o AVCI é responsável por 75%-80% de todos os AVC (Kleindorfer et al., 2021).

Estudos demonstram que até 90% dos AVCs poderiam ser evitados com o controle adequado de seus fatores de riscos. Esses fatores podem ser divididos em três grupos principais: modificáveis, não modificáveis e potenciais. Os fatores modificáveis referem-se àqueles que podem ser controlados ou reduzidos por meio de mudanças no estilo de vida e tratamento médico, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo e diabetes mellitus. Já os fatores não modificáveis são aqueles inerentes ao indivíduo e que não podem ser alterados, como idade, sexo e etnia. Além disso, há os fatores de risco potenciais, que incluem comportamentos e condições que aumentam a probabilidade de desenvolvimento da doença, como sedentarismo, obesidade e consumo excessivo de álcool (O'Donnell et al., 2016).

Sobreviventes de um primeiro AVC isquêmico apresentam risco elevado de recorrência, especialmente no período inicial pós-evento. Estima-se que entre 10% e 15% dos pacientes sofram um segundo AVC dentro de um ano após o primeiro, caso medidas profiláticas adequadas não sejam implementadas (Kleindorfer et al., 2021). Diante desse cenário, a prevenção secundária – isto é, intervenções destinadas a reduzir as chances de uma pessoa ter um outro AVC – torna-se fundamental.

Classes de medicamentos como antiplaquetários, anticoagulantes, estatinas, anti-hipertensivos, entre outras, mostraram reduzir o risco de um novo evento isquêmico cerebral. Cada classe age em aspectos distintos da fisiopatologia do AVC – seja inibindo a agregação plaquetária, prevenindo fenômenos tromboembólicos cardioembólicos, reduzindo a progressão da aterosclerose ou controlando fatores hemodinâmicos que predispõem a lesões vasculares (Kleindorfer et al., 2021).

A alta taxa de recorrência do AVC isquêmico e suas graves consequências motivam a realização do presente estudo. Cada episódio recorrente de AVC tende a acarretar déficits neurológicos adicionais e maior risco de mortalidade. Estudos de coorte de longo prazo demonstram que o risco acumulado de novo AVC após um primeiro evento pode ultrapassar 40% em 10 anos (Kleindorfer et al., 2021). Assim, prevenir recorrências traz benefícios inequívocos: reduz incapacidades permanentes, melhora a sobrevida e alivia o ônus socioeconômico sobre famílias e sistemas de saúde. Estima-se, por exemplo, que os custos com cuidados, reabilitação e perdas de produtividade aumentem substancialmente a cada novo AVC, tornando a prevenção secundária necessária do ponto de vista público e financeiro.

Muitos sobreviventes de AVC isquêmico não recebem todas as terapias de prevenção secundária recomendadas ou mantêm fatores de risco mal controlados. Dados de registros clínicos indicam que grande parte dos pacientes pós-AVC permanece com pelo menos um fator de risco cardiovascular fora das metas (seja pressão arterial, perfil lipídico ou glicemia) ou não aderem adequadamente a medicamentos profiláticos (Kleindorfer et al., 2021). Esse hiato entre conhecimento e prática clínica resulta em oportunidades perdidas de evitar novos eventos. Diante desse cenário, o objetivo deste estudo foi analisar as principais classes de fármacos associadas à prevenção secundária de AVC isquêmico.

2. METODOLOGIA

O presente trabalho trata-se de uma revisão narrativa da literatura sobre o uso de terapias medicamentosas na prevenção secundária do AVC isquêmico. Para iniciar a pesquisa, foi proposta a seguinte pergunta norteadora: "Quais são as evidências científicas sobre o uso de terapias medicamentosas na prevenção secundária do AVC isquêmico?". Para embasar essa questão, utilizou-se a estratégia PICOTS:

• P (População): Pacientes com histórico de AVC isquêmico.

• I (Intervenção): Uso de terapias medicamentosas para prevenção secundária de AVC isquêmico.

• C (Comparação): parâmetro não empregado.

• O (Outcomes – Desfechos): Redução da recorrência de AVC.

• T (Tempo): consiste no tempo de realização da pesquisa de janeiro 2025 a fevereiro de 2025.

• S (Setting – desenho do estudo): Trata-se de uma revisão narrativa da literatura.

A pesquisa foi conduzida utilizando artigos disponíveis nas bases de dados PUBMED, BVS, SCIELO e Cochrane Library. Para a busca dos estudos, empregaram-se os Descritores em Ciências da Saúde/Medical Subject Headings (DeCS/MeSH): Drugs AND Secondary Prevention AND Ischemic Stroke, combinados com o operador booleano AND.

Os critérios de inclusão adotados para este estudo foram artigos publicados entre 2015 e 2025, com acesso aberto, escritos em português, inglês ou espanhol e disponíveis em periódicos científicos reconhecidos (excluindo-se trabalhos publicados em anais de eventos). Além disso, os artigos deveriam conter no título ou resumo uma combinação dos descritores selecionados, relacionados ao uso de terapias medicamentosas na prevenção secundária do AVC isquêmico. Foram considerados nos filtros de busca: artigos originais, revisões (narrativa, integrativa e sistemática), estudos observacionais e Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) que abordassem aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos relacionados ao uso de medicações para prevenção secundária do AVC isquêmico.

Já os critérios de exclusão aplicados foram: Trabalhos duplicados; artigos com informações pouco claras ou resultados ausentes; estudos que focassem em outras condições neurológicas ou cardiovasculares que não fossem a prevenção secundária do AVC isquêmico.

Após a seleção dos estudos, cada artigo da amostra foi lido na íntegra, e as informações foram organizadas em uma matriz de análise bibliométrica (Quadro 1), cujo objetivo foi avaliar aspectos como distribuição temporal, título da pesquisa, periódicos de publicação e palavras-chave empregadas; Em seguida; foi elaborada uma segunda matriz (Quadro 2) contendo as principais informações de cada artigo; incluindo objetivo do estudo; tipo de pesquisa; limitações e principais conclusões; Por fim; os dados foram agrupados em categorias temáticas; organizando as informações de forma estruturada para destacar os principais resultados encontrados sobre as terapias medicamentosas na prevenção secundária do AVC isquêmico.

3. RESULTADOS E DISCUSSÕES

3.1. Informações Bibliométricas dos Estudos

Em primeira análise, foram coletadas informações bibliométricas sobre os estudos (Quadro 1). As publicações abrangem o período de 2015, 2019, 2020, 2021, 2024 e 2025, com a seguinte distribuição: 1 estudos em 2015, 1 estudo em 2019, 3 estudos em 2020, 3 estudos em 2021, 2 estudo em 2022 e 1 estudo em 2025 (Figura 2). Quanto aos locais de publicação, os estudos foram distribuídos em 10 periódicos diferentes, sendo eles: Cochrane Database of Systematic Reviews, Journal of the Neurological Sciences, European Journal of Medical Research, Stroke, BMC Neurology, Australian Prescriber, European Neurology, Hämostaseologie, Neuroepidemiology e New England Journal of Medicine, com a revista Stroke sendo a mais recorrente, aparecendo duas vezes. Por fim, as palavras-chave mais frequentes foram "Secondary prevention" e "Stroke" (6 estudos cada); seguido de " Antiplatelet" (4 estudos); Cabe ressaltar que todos os artigos apresentaram palavras-chave.

Quadro 1. Informações dos trabalhos escolhidos para análise

Fonte: Autoria própria, 2025.

3.2. Principais Informações dos Estudos

Foram organizadas quatro categorias de informações de forma sequencial: o propósito dos estudos conforme descrito no texto, a natureza da pesquisa (classificada como ECR, revisão não sistemática, revisão sistemática isolada ou revisão sistemática acompanhada de meta-análise), as restrições identificadas e as principais observações feitas pelos autores, conforme apresentado no Quadro 2.

Quadro 1. Informações dos trabalhos escolhidos para análise

Fonte: Autoria própria, 2025.

4. DISCUSSÃO

4.1. Antiplaquetários

O uso de antiagregantes plaquetários na prevenção secundária após AVC isquêmico não cardioembólico já é reconhecido há bastante tempo na literatura. Dentre as opções disponíveis, pode-se citar: aspirina (50 a 100 mg/dia), clopidogrel (75 mg/dia) e a combinação aspirina + dipiridamol de liberação prolongada (25 mg/200 mg duas vezes ao dia), Terapia Antiplaquetária Dupla (Aspirina + clopidogrel), entre outros medicamentos (Mosconi et al., 2022).

4.1.1. Aspirina

A aspirina é um inibidor da ciclooxigenase que bloqueia a formação de tromboxano A2 e, portanto, reduz a agregação plaquetária (Jensen; Thomalla, 2020). É um dos fármacos mais antigos no qual foi avaliado a relação com prevenção secundária do AVC isquêmico. Uma meta-análise de 1999, incluindo 11 estudos com mais de 9.500 pacientes, revelou que o AAS reduziu em aproximadamente 15% o risco de recorrência de eventos cerebrovasculares em comparação ao placebo (Johnson et al., 1999). Outra meta-análise recente de 2016 revelou que a aspirina, em doses diárias de 75-162 mg ou 500-1500 mg, reduziu a recorrência de AVC a longo prazo em comparação ao placebo, porém apresentou risco maior de sangramento e efeitos colaterais gastrointestinais em doses mais altas (Niu et al., 2016). Atualmente, 100 mg de aspirina por dia é recomendado na maioria dos países europeus (Tremonti; Thieben, 2021).

4.1.2. Aspirina + Dipiridamol

O mecanismo de ação do dipiridamol como um agente antiplaquetário envolve o aumento do monofosfato de adenosina cíclico intracelular, que inibe a mudança do formato das plaquetas. Seu uso deve ser combinado com aspirina na dose de 25 mg de aspirina + 200 mg de dipiridamol (Tremonti; Thieben, 2021). Essa combinação é considerada uma opção antiplaquetária viável para pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico ou AIT. Há dois grandes estudos que investigam essa classe de medicamento: O estudo ESPS-2 randomizou mais de 6.000 pacientes após AVC isquêmico ou AIT e demonstrou que a terapia combinada de AAS (25 mg 2x/dia) + dipiridamol de liberação prolongada (200 mg 2x/dia) reduziu o risco relativo de AVC e morte em 23,1% e 24,7%, respectivamente, em comparação aos agentes isolados, com maior incidência de sangramentos no grupo AAS e de cefaleia e sintomas gastrointestinais no grupo dipiridamol (Diener et al., 1996). O estudo ESPRIT indicou que a associação de aspirina e dipiridamol proporcionou um benefício superior à aspirina isolada na redução do risco de recorrência de AVC e de sangramentos não fatais (Halkes et al., 2007).

Essa classe de medicamento possui efeito vasodilatador, e um de seus efeitos adversos mais frequentes é a cefaleia, o que acaba comprometendo a adesão ao tratamento. Além disso, é necessária cautela ao administrá-lo em pacientes com angina instável ou estenose aórtica (Tremonti; Thieben, 2021).

4.1.3. Clopidogrel

O clopidogrel é uma tienopiridina que bloqueia o receptor de ADP, inibindo a ativação e agregação plaquetária (Jensen; Thomalla, 2020). Uma meta-análise de 2019 demonstrou que ele reduz o risco de sangramento e hemorragia intracraniana em comparação à aspirina e à combinação aspirina/dipiridamol (Greving et al., 2019).

4.2. Terapia Antiplaquetária Dupla

A terapia antiplaquetária dupla (DAPT - dual antiplatelet therapy), composta pela combinação de aspirina e clopidogrel, tem demonstrado benefício na prevenção secundária precoce do AVC isquêmico menor e do AIT de alto risco. Ensaios clínicos como o POINT (Johnston et al., 2018) evidenciaram que o uso dessa estratégia reduz o risco de recorrência de AVC nas primeiras semanas após o evento, particularmente quando iniciada nas primeiras 24 horas e mantida por até 21 a 30 dias. Esse benefício decorre da ação sinérgica dos fármacos na inibição da agregação plaquetária, reduzindo a formação de trombos arteriais. Além disso, há evidências de que a DAPT pode ser vantajosa em pacientes com aterosclerose intracraniana de grandes artérias sintomática, um subgrupo de alto risco para recorrência isquêmica, conforme sugerido pelo estudo SAMMPRIS (Chimowitz et al., 2011). No entanto, a duração prolongada da DAPT além do período inicial pode aumentar o risco de complicações hemorrágicas, razão pela qual diretrizes recomendam sua restrição a um curto intervalo de tempo, seguido de monoterapia antiplaquetária (Kleindorfer et al., 2021).

4.3. Comparação de Terapias Antiplaquetárias

Xiang et al. (2019) compararam várias terapias antiplaquetárias em pacientes pós-AVC isquêmico ou AIT. Essa meta-análise de 45 ECR (n = 173.131 pacientes) avaliou oito regimes, incluindo monoterapia com aspirina, clopidogrel, cilostazol, ticlopidina, associação aspirina + dipiridamol de liberação prolongada (DP), dupla terapia aspirina + clopidogrel, entre outros. Os resultados indicaram que, em comparação à aspirina isolada, o cilostazol reduziu a recorrência de AVC isquêmico em 36%, enquanto o clopidogrel proporcionou uma redução de 23%, ambos sem aumento significativo no risco de sangramento (Xiang et al., 2019). O cilostazol, agente inibidor da fosfodiesterase-3, mostrou-se o mais efetivo dentre os comparados, associando redução de AVC e menor incidência de hemorragia intracraniana, possivelmente por também promover vasodilatação e melhorar a função endotelial. O clopidogrel também superou a aspirina em eficácia relativa e foi melhor tolerado que a combinação aspirina + DP. Já a dupla terapia aspirina + clopidogrel esteve entre as estratégias mais eficazes em prevenir desfechos combinados (AVC, IAM ou morte vascular), porém com o inconveniente de elevação no risco de hemorragia intracraniana.

Outra importante contribuição veio de Del Giovane et al. (2021), que realizaram uma revisão sistemática com meta-análise em rede focada exclusivamente em antiplaquetários na prevenção secundária do AVC. Ao incluir 57 ECR (165 mil pacientes), essa análise confirmou vários resultados similares: aspirina em baixa dose (≤150 mg), clopidogrel, cilostazol, ticlopidina, ticagrelor e AAS + dipiridamol reduziram significativamente o risco de AVC (isquêmico ou hemorrágico) em comparação ao placebo, com reduções de risco da ordem de 20%–50%, dependendo do agente. Em particular, o cilostazol associou-se à maior redução relativa de AVC (49%), seguido por clopidogrel (37%) e pela combinação aspirina + dipiridamol (35%). Por outro lado, a terapia dupla aspirina + clopidogrel, apesar de eficaz na prevenção de isquemia, apresentou aumento de eventos hemorrágicos, restringindo seu uso prolongado. Os autores ainda reforçam que qualquer agente antiplaquetário isolado é superior à ausência de terapia para evitar novos AVCs, mas que associações duplas devem ser utilizadas com parcimônia, apenas em situações de alto risco isquêmico imediato e por tempo limitado.

Ainda no tema antiplaquetários, foi incluída nesta revisão uma meta-análise focada em AVC lacunar, subtipo decorrente de oclusão de pequenas artérias penetrantes. Kwok et al. (2015) analisaram 17 ECR com mais de 42 mil pacientes com AVC lacunar confirmado, comparando antiplaquetários versus placebo e entre si. Os resultados demonstraram que a monoterapia com qualquer antiplaquetário proporcionou proteção, reduzindo o risco de recorrência de AVC em 23% em comparação ao placebo. Entretanto, nenhum agente específico mostrou superioridade sobre a aspirina nesse subtipo de AVC (Kwok et al., 2015). Importante destacar que o ensaio SPS3, principal ECR realizado com AVC lacunares, já havia revelado que a combinação aspirina + clopidogrel não traz benefício adicional sobre aspirina isolada em pacientes com AVC lacunar, além de aumentar o risco de sangramentos e mortalidade (Benavente et al., 2012).

4.4. Anticoagulantes

Os anticoagulantes orais são os principais fármacos empregados na prevenção secundária de AVC isquêmico de origem cardioembólica, em especial em pacientes com fibrilação atrial (FA) ou outras fontes cardíacas de êmbolo, como valvopatias e trombos ventriculares. Evidências demonstram que, em pacientes com FA não valvar que já sofreram um AVC isquêmico, a anticoagulação crônica reduz drasticamente o risco de novos AVCs cardioembólicos em comparação à terapia antiplaquetária. Estudos clássicos mostraram que a varfarina diminui em aproximadamente 60–70% a recorrência de AVC em portadores de FA (European Atrial Fibrillation Trial, 1993).

Na última década, a introdução dos anticoagulantes orais diretos (DOACs) – como dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana – revolucionou esse cenário. Vários ensaios clínicos de fase III compararam cada DOAC à varfarina em pacientes com FA, incluindo subgrupos com AVC/AIT prévios, e evidenciaram eficácia pelo menos não inferior na prevenção de AVC, com redução de hemorragia intracraniana e perfis de segurança mais favoráveis (Mosconi et al., 2022; Granger et al., 2011; Patel et al., 2011). Por exemplo, a apixabana reduziu em 21% o risco de AVC/embolia sistêmica e em 50% as hemorragias intracranianas versus varfarina (Granger et al., 2011). Esses achados consolidaram os DOACs como terapia de escolha para prevenção secundária em FA, devido ao perfil risco-benefício mais favorável e à maior conveniência, pois não requerem monitoração frequente do INR. Diretrizes atuais recomendam DOAC preferencialmente à varfarina na maioria dos pacientes com FA não valvar pós-AVC isquêmico (Kleindorfer et al., 2021).

4.5. Estatinas e Controle Lipídico

O manejo da dislipidemia é outra estratégia comprovada na prevenção secundária do AVC isquêmico, em especial nos de etiologia aterosclerótica. As estatinas revolucionaram a prevenção cardiovascular ao reduzir os níveis de LDL-colesterol e estabilizar placas arterioscleróticas, resultando em expressiva diminuição de eventos isquêmicos cardíacos e cerebrais. O estudo SPARCL (2006) randomizou 4.731 pacientes sem doença coronariana conhecida, que haviam sofrido AVC ou AIT recente, para receber atorvastatina 80 mg/dia ou placebo. Após 5 anos de seguimento, a estatina reduziu o risco relativo de AVC recorrente em 16% (11,2% vs. 13,1%; p = 0,03) e o risco de eventos cardiovasculares maiores, como infarto agudo do miocárdio e morte cardíaca, em 20%, enquanto o risco de revascularização foi 45% menor no grupo tratado. Entretanto, houve um leve aumento no número de AVCs hemorrágicos no grupo tratado com atorvastatina (55 vs. 33 casos), mas sem impacto na mortalidade global (216 mortes no grupo atorvastatina vs. 211 no placebo, p = 0,98) (Amarenco et al., 2006).

As diretrizes tanto americanas quanto europeias passaram a preconizar metas específicas de LDL-colesterol para prevenção secundária. A diretriz AHA/ASA 2021, por exemplo, recomenda estatina de alta intensidade, como atorvastatina 80 mg ou rosuvastatina 20–40 mg, para pacientes com AVC/AIT de etiologia aterosclerótica, visando atingir LDL < 70 mg/dL (≈1,8 mmol/L) (Kleindorfer et al., 2021). Essa meta foi apoiada pelos resultados do estudo europeu Treat Stroke to Target (TST), publicado em 2020. No TST, 2.860 pacientes com AVC ou AIT aterosclerótico foram randomizados a duas metas de LDL: <70 mg/dL versus 90–110 mg/dL, por meio do ajuste intensivo das terapias hipolipemiantes, incluindo estatinas e ezetimiba. Após 3,5 anos, o grupo com alvo de LDL <70 apresentou incidência significativamente menor de desfechos cardiovasculares maiores, incluindo AVC, IAM, revascularização ou morte vascular, em comparação ao grupo com alvo menos rigoroso (HR = 0,78; p = 0,04), incluindo redução da recorrência de AVC isquêmico (Amarenco et al., 2020). Esses achados fornecem embasamento para a adoção de níveis reduzidos de colesterol na prevenção secundária de AVC, semelhante ao praticado em pacientes coronarianos de alto risco.

Yin et al. (2022) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de 11 ensaios clínicos randomizados, com 11.749 participantes, e 12 estudos de coorte, com 600.802 participantes, para avaliar o impacto das estatinas na recorrência de AVC em pacientes com histórico de AVC isquêmico. A análise revelou que o uso de estatinas reduziu o risco de AVC recorrente em 13%, principalmente devido à diminuição de 19% nos casos de AVC isquêmico. Não houve evidências consistentes de aumento no risco de AVC hemorrágico, reforçando as recomendações para o uso de estatinas na prevenção secundária de AVC.

4.6. Anti-Hipertensivos

Entre as opções de primeira linha para o controle da pressão arterial após um AVC, destacam-se os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos tiazídicos, com a escolha do tratamento devendo ser individualizada (Boncoraglio et al., 2021; Wang et al., 2025).

A HAS é o principal fator de risco isolado tanto para AVC isquêmico quanto hemorrágico. Consequentemente, o controle da pressão arterial em sobreviventes de AVC é necessário para prevenir recorrências. A revisão sistemática de Boncoraglio et al. (2021) analisou oito ECR, totalizando 33.774 pacientes, para avaliar o uso de medicamentos anti-hipertensivos na prevenção secundária do AVC isquêmico e do AIT. Os estudos incluíram comparações entre diferentes anti-hipertensivos, em monoterapia ou combinação, e placebo, com um tempo médio de acompanhamento de 25 meses, variando de 3 a 48 meses. Os resultados indicaram que o uso de anti-hipertensivos reduziu o risco de um novo AVC em comparação ao placebo (OR = 0,79; IC 95% 0,66–0,94), com incidência de 7,9% no grupo tratado versus 9,7% no grupo controle. No entanto, a mortalidade geral foi semelhante entre os grupos, sem diferença estatisticamente significativa na redução da mortalidade por todas as causas (OR = 1,01; IC 95% 0,92–1,10). Além disso, o grupo tratado apresentou maior incidência de efeitos colaterais graves, como hipotensão, síncope e insuficiência renal aguda.

De forma semelhante, Wang et al. (2025) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise para avaliar o impacto da terapia anti-hipertensiva na prevenção secundária do AVC, analisando 19 ensaios clínicos randomizados com 72.048 pacientes que haviam sofrido AVC isquêmico ou AIT. Os resultados indicaram que o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos reduziu em 14% o risco de um novo AVC, além de diminuir em 8% a mortalidade cardiovascular e em 13% a ocorrência de infarto do miocárdio, quando comparado ao placebo ou à ausência de tratamento. Além disso, pacientes submetidos ao controle intensivo da pressão arterial apresentaram benefícios superiores ao controle padrão, com reduções de 13% na recorrência de AVC, 25% na mortalidade cardiovascular e 15% na mortalidade geral. Esses achados reforçam a importância da terapia anti-hipertensiva na prevenção secundária do AVC, indicando que um controle mais rigoroso da pressão arterial pode trazer benefícios na redução de eventos cardiovasculares adversos.

5. CONCLUSÃO

A presente revisão analisou as principais classes de fármacos utilizadas na prevenção secundária do AVC isquêmico, constatando sua eficácia na redução do risco de recorrência e de outros eventos vasculares. Os antiplaquetários (aspirina, clopidogrel, aspirina + dipiridamol) são utilizados em pacientes com AVC não cardioembólico, atuando na inibição da agregação plaquetária para reduzir a formação de trombos arteriais, sendo utilizados em monoterapia ou em combinação, dependendo do perfil de risco do paciente. Já os anticoagulantes (varfarina, rivaroxabana, apixabana, dabigatrana) são melhores empregados na prevenção de AVC cardi-oembólico, particularmente em pacientes com fibrilação atrial ou outras fontes cardíacas de êmbolo, apresentando variação entre os antagonistas da vitamina K e os anticoagulantes orais diretos, que oferecem maior segurança e praticidade. As estatinas (atorvastatina, rosuvastatina) desempenham um papel importante no controle lipídico, reduzindo a progressão da ateroscle-rose e estabilizando placas arteriais, além de possuírem efeitos anti-inflamatórios e protetores vasculares. Por fim, também são utilizados os anti-hipertensivos (inibidores da ECA, bloquea-dores dos canais de cálcio, diuréticos tiazídicos) uma vez que atuam no controle da pressão arterial, um dos principais fatores de risco para recorrência do AVC. Dessa forma, a escolha da terapêutica ideal deve considerar a etiologia do AVC, as comorbidades do paciente e o equilí-brio entre benefícios e riscos de cada classe medicamentosa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMARENCO, P. et al. Benefit of targeting a LDL (low-density lipoprotein) cholesterol <70 mg/dL during 5 years after ischemic stroke. Stroke, v. 51, n. 4, p. 1231-1239, 2020. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.028718.

AMARENCO, P. et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. New England Journal of Medicine, v. 355, n. 6, p. 549-559, 2006.

BALA, M. M. et al. Antiplatelet and anticoagulant agents for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in people with antiphospholipid syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, v. 2020, n. 10, CD012169, 2020. DOI: 10.1002/14651858.CD012169.pub3.

BENAVENTE, O. R. et al. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. New England Journal of Medicine, v. 367, n. 9, p. 817-825, 2012.

BOEHME, A. K.; ESENWA, C.; ELKIND, M. S. Stroke risk factors, genetics, and prevention. Circulation Research, v. 120, n. 3, p. 472-495, 2017.

BONCORAGLIO, G. B. et al. Antihypertensive drugs for secondary prevention after ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Stroke, v. 52, n. 6, p. 1974-1982, 2021. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.031945.

CHIMOWITZ, M. I. et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis (SAMMPRIS Trial). New England Journal of Medicine, v. 365, n. 11, p. 993-1003, 2011.

DEL GIOVANE, C. et al. Antiplatelet drugs for secondary prevention in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and network meta-analysis. BMC Neurology, v. 21, n. 1, 319, 2021. DOI: 10.1186/s12883-021-02341-2.

DIENER, H. C. et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. Journal of Neurological Sciences, v. 143, n. 1-2, p. 1-13, 1996.

EUROPEAN ATRIAL FIBRILLATION TRIAL. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischemic attack or minor stroke. The Lancet, v. 342, n. 8882, p. 1255-1262, 1993.

FEIGIN, V. L. et al. World Stroke Organization (WSO): Global Stroke Fact Sheet 2022. International Journal of Stroke, v. 17, n. 1, p. 18-29, 2022. DOI: 10.1177/17474930211065917.

GRANGER, C. B. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation (ARISTOTLE Trial). New England Journal of Medicine, v. 365, n. 11, p. 981-992, 2011.

GREVING, J. P. et al. Antiplatelet therapy after non-cardioembolic stroke: an individual patient data network meta-analysis. Stroke, v. 50, n. 7, p. 1812-1818, 2019.

HALKES, P. H. et al. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. The Lancet, v. 367, n. 9523, p. 1665-1673, 2006. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)68734-5.

HARDIE, K.; HANKEY, G. J.; JAMROZIK, K. et al. Ten-year risk of first recurrent stroke and disability after first-ever stroke in the Perth Community Stroke Study. Stroke, v. 35, n. 3, p. 731-735, 2004.

JENSEN, M.; THOMALLA, G. Causes and secondary prevention of acute ischemic stroke in adults. Hämostaseologie, v. 40, n. 1, p. 22-30, 2020.

JOHNSON, E. S. et al. A metaregression analysis of the dose-response effect of aspirin on stroke. Archives of Internal Medicine, v. 159, n. 11, p. 1248-1253, 1999. DOI: 10.1001/archinte.159.11.1248.

JOHNSTON, S. C. et al. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. New England Journal of Medicine, v. 379, n. 3, p. 215-225, 2018.

KAUR, P. et al. Gaps in secondary stroke prevention: uncontrolled risk factors and non-adherence to therapy in stroke survivors. Neurology, v. 89, n. 16 Suppl, p. P5.322, 2017.

KLEINDORFER, D. O. et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the AHA/ASA. Stroke, v. 52, n. 7, p. e364-e467, 2021.

KWOK, C. S.; SHOAMANESH, A.; COPLEY, H. C. et al. Efficacy of antiplatelet therapy in secondary prevention following lacunar stroke: pooled analysis of randomized trials. Stroke, v. 46, n. 4, p. 1014-1023, 2015.

MOSCONI, M. G.; PACIARONI, M. Treatments in ischemic stroke: current and future. European Neurology, v. 85, n. 5, p. 349-366, 2022. DOI: 10.1159/000525822.

NIU, P. P. et al. Antiplatelet regimens in the long-term secondary prevention of transient ischaemic attack and ischaemic stroke: an updated network meta-analysis. BMJ Open, v. 6, n. 3, e009013, 2016. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-009013.

O'DONNELL, M. J. et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. The Lancet, v. 388, n. 10046, p. 761-775, 2016. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30506-2.

PATEL, M. R.; MAHAFFEY, K. W.; GARG, J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation (ROCKET AF Trial). New England Journal of Medicine, v. 365, n. 10, p. 883-891, 2011.

TREMONTI, C.; THIEBEN, M. Drugs in secondary stroke prevention. Australian Prescriber, v. 44, n. 3, p. 85-90, 2021.

WANG, C. Q. et al. Antihypertensive strategies for the prevention of secondary stroke: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Medical Research, v. 30, n. 1, 18, 2025. DOI: 10.1186/s40001-024-02226-3.

XIANG, R.-W. et al. Comparative efficacy and safety of multiple antiplatelet therapies for secondary prevention of ischemic stroke or transient ischemic attack: a network meta-analysis. Journal of the Neurological Sciences, v. 399, p. 199-206, 2019. DOI: 10.1016/j.jns.2019.02.037.

YIN, Y. et al. Statin therapy for preventing recurrent stroke in patients with ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational cohort studies. Neuroepidemiology, v. 56, n. 4, p. 240-249, 2022. DOI: 10.1159/000525672.

¹ Hospital Nova Esperança (HNE), João Pessoa - Paraíba.

² Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa - Paraíba.

³ Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa - Paraíba.

⁴ Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa - Paraíba.

⁵ Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa - Paraíba.

⁶ Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa - Paraíba.

⁷ Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa - Paraíba.

⁸ Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa - Paraíba.

⁹ Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa - Paraíba.

¹⁰ Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa - Paraíba.

¹¹ Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ), João Pessoa - Paraíba.

¹² Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa - Paraíba.