ABORDAGENS NEUROCIRÚRGICAS NO TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA REFRATÁRIA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DOS IMPACTOS NA REDUÇÃO DO USO DE OPIOIDES

REGISTRO DOI: 10.70773/revistatopicos/782708079

RESUMO
A dor neuropática refratária representa um desafio clínico crônico, com limitada resposta a terapias convencionais como opioides, que trazem riscos de dependência e eventos adversos. Intervenções neurocirúrgicas, como neuromodulação (estimulação da medula espinhal, cerebral profunda e nervosa periférica), emergem como alternativas promissoras para modular circuitos de dor e reduzir opioides. O objetivo é investigar o impacto dessas intervenções no consumo de opioides em pacientes com dor neuropática refratária. Trata-se de uma Revisão Integrativa de Literatura (RIL). A busca ocorreu em PubMed, Embase e BVS (2015-2025), com termos como "Neuropathic Pain", "Spinal Cord Stimulation" e "Opioids", resultando em 16 estudos selecionados após triagem de 297 (idioma inglês/português, textos completos gratuitos, excluindo editoriais e duplicatas). Os 16 estudos incluídos foram categorizados quanto o tipo de intervenção neurocirúrgica (43,75% abordaram estimulação da medula espinhal) e o impacto no consumo de opioides, sendo que 25% relataram redução de opioides, 37,5% ausência de mudança e 37,5% não especificaram. Destaque para séries de casos e revisões sistemáticas, com heterogeneidade nos desfechos. As intervenções mostram potencial em reduzir opioides via modulação nociceptiva, mas resultados variam por etiologia da dor, perfil do paciente e protocolos, com limitações como vieses observacionais e falta de padronização. Estudos positivos contrastam com neutros, reforçando a necessidade de Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs) e uniformidade na mensuração de opioides. Neuromodulações são promissoras para dor neuropática refratária, reduzindo opioides em subgrupos, mas com impacto heterogêneo. Recomenda-se ECRs multicêntricos e padronização para otimizar práticas clínicas e minimizar dependência opioide.
Palavras-chave: Neuralgia; Manejo da dor; Analgésicos Opioides.

ABSTRACT
Refractory neuropathic pain represents a chronic clinical challenge, with limited response to conventional therapies such as opioids, which carry risks of dependence and adverse events. Neurosurgical interventions, such as neuromodulation (spinal cord, deep brain, and peripheral nerve stimulation), are emerging as promising alternatives for modulating pain circuits and reducing opioid use. The objective is to investigate the impact of these interventions on opioid use in patients with refractory neuropathic pain. This is an Integrative Literature Review (ILR). The search was conducted in PubMed, Embase, and BVS (2015–2025), using terms such as “Neuropathic Pain,” “Spinal Cord Stimulation,” and “Opioids,” resulting in 16 studies selected after screening 297 (English/Portuguese language, free full-text articles, excluding editorials and duplicates). The 16 included studies were categorized by type of neurosurgical intervention (43.75% addressed spinal cord stimulation) and the impact on opioid consumption, with 25% reporting a reduction in opioids, 37.5% reporting no change, and 37.5% not specifying. Case series and systematic reviews were highlighted, with heterogeneity in outcomes. The interventions show potential to reduce opioids via nociceptive modulation, but results vary by pain etiology, patient profile, and protocols, with limitations such as observational biases and lack of standardization. Positive studies contrast with neutral ones, reinforcing the need for Randomized Clinical Trials (RCTs) and uniformity in opioid measurement. Neuromodulation is promising for refractory neuropathic pain, reducing opioid use in certain subgroups, but with heterogeneous impact. Multicenter RCTs and standardization are recommended to optimize clinical practices and minimize opioid dependence.
Keywords: Neuropathic Pain; Pain Management; Opioid Analgesics.

1. INTRODUÇÃO

A dor neuropática constitui um importante desafio clínico, caracterizando-se por uma condição crônica decorrente de lesão ou disfunção do sistema nervoso, frequentemente associada a elevada morbidade e impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes (Ueda, 2006). Estima-se que uma parcela considerável desses indivíduos não responde adequadamente às terapias farmacológicas convencionais, incluindo anticonvulsivantes, antidepressivos e opioides, o que reforça a complexidade do seu manejo clínico e a necessidade de estratégias terapêuticas alternativas (Hennemann-Krause; Sredni, 2016; Schestatsky, 2008). 

Nesse contexto, o uso de opioides tem sido amplamente empregado no tratamento da dor crônica, apesar de sua eficácia limitada em alguns casos de dor neuropática e dos riscos associados ao uso prolongado, como tolerância, dependência e eventos adversos graves (Ribeiro; Schmidt; Schmidt, 2002). A crescente preocupação global com o uso indiscriminado desses fármacos tem impulsionado a busca por abordagens que permitam não apenas o controle da dor, mas também a redução da dependência de terapias opioides, especialmente em pacientes com quadros refratários (Nascimento; Sakata, 2011).

Diante dessas limitações, as intervenções neurocirúrgicas, particularmente as técnicas de neuromodulação, têm emergido como alternativas promissoras no manejo da dor neuropática refratária (Knotkova et al., 2021). Procedimentos como a estimulação da medula espinhal, a estimulação cerebral profunda e a estimulação de nervos periféricos atuam modulando circuitos neurais envolvidos na transmissão e percepção da dor, proporcionando alívio sintomático em pacientes não responsivos ao tratamento convencional (Krames et al., 2009). Além disso, evidências recentes sugerem que tais intervenções podem contribuir para a redução do consumo de opioides, configurando-se como estratégias potencialmente eficazes no contexto atual de racionalização do uso desses medicamentos (Chakravarthy et al., 2018a).

Entretanto, apesar do crescente interesse na utilização dessas abordagens, os achados disponíveis na literatura ainda se mostram heterogêneos, especialmente no que se refere ao impacto direto dessas intervenções sobre o uso de opioides (Dowell; Haegerich; Chou, 2016). Observa-se que nem todos os estudos avaliam esse desfecho de forma sistemática, e, quando o fazem, há variabilidade nos resultados e na forma de mensuração, o que dificulta a consolidação de evidências mais robustas.

Parte-se da hipótese de que as intervenções neurocirúrgicas, especialmente as técnicas de neuromodulação, estão associadas à redução do consumo de opioides em pacientes com dor neuropática refratária, em virtude de sua capacidade de modular circuitos neurais envolvidos na percepção e transmissão da dor. Adicionalmente, considera-se que esse efeito não ocorre de forma homogênea, sendo influenciado por fatores clínicos e terapêuticos, como a etiologia da dor, o tempo de evolução da doença, o padrão prévio de uso de opioides e o tipo de intervenção empregada. Dessa forma, as hipóteses deste estudo fundamentam-se na expectativa de que, embora as intervenções neurocirúrgicas apresentem potencial para redução do uso de opioides, esse impacto é multifatorial e dependente de características específicas dos pacientes e dos protocolos terapêuticos adotados.

Dessa forma, evidencia-se uma lacuna no conhecimento científico acerca do real impacto das intervenções neurocirúrgicas na redução do uso de opioides em pacientes com dor neuropática refratária. Neste contexto, o presente estudo tem como objetivo investigar o impacto das intervenções neurocirúrgicas sobre o uso de opioides em pacientes com dor neuropática refratária.

2. MÉTODOS

Revisão Integrativa de Literatura (RIL) com abordagem descritiva é um método que permite a síntese dos conhecimentos e a incorporação dos resultados de estudo significativos na prática. Desse modo, para alcance do objetivo proposto, o estudo foi esquematizado nas seguintes etapas: identificação do tema central e elaboração da hipótese ou questões de pesquisa; definição de critérios para inclusão e exclusão; escolha das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; análise dos estudos incluídos na revisão integrativa; compreensão dos resultados; apresentação da revisão (De Sousa; Bezerra; Do Egyto, 2023).

Todas estas fases foram percorridas para realização deste estudo que apresentou como pergunta norteadora: “Intervenções neurocirúrgicas são eficazes na redução do uso de opioides em pacientes com dor neuropática refratária?”.

A busca foi realizada nas bases de dados National Library of Medicine (PubMed), Excerpta Medica Database (Embase) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando descritores controlados (MeSH/DeCS) e termos livres combinados por operadores booleanos AND e OR. Foram utilizados os seguintes termos: “Neuropathic Pain”, “Spinal Cord Stimulation”, “Deep Brain Stimulation”, “Neuromodulation”, “Opioids” e “Drug Utilization”, além de seus correspondentes em português. A estratégia foi adaptada para cada base de dados.

Como critérios de inclusão, foram elegíveis textos disponíveis online, na íntegra e gratuitos, nos idiomas português ou inglês, publicados entre 2015 e 2025, que que abordassem o impacto de intervenções neurocirúrgicas no uso de opioides em pacientes com dor neuropática. O recorte temporal de 10 anos foi definido para contemplar evidências mais recentes, alinhadas às inovações tecnológicas e às mudanças nas práticas clínicas relacionadas ao manejo da dor neuropática e ao uso de opioides. Os critérios de exclusão foram editoriais, cartas ao editor, teses, dissertações e monografias, textos duplicados (mantendo-os apenas uma vez) e que não abordassem ao tema proposto ou respondiam à questão norteadora. Na pesquisa prévia encontrou-se 297 estudos e após a aplicação dos critérios de elegibilidade, restaram 16 estudos condizentes com os objetivos pretendidos (Figura 1).

Figura 1. Fluxograma de seleção dos estudos

Com a seleção dos 16 estudos que contemplaram a amostra, inicialmente foi realizada a organização e categorização dos estudos, de acordo com autor, ano, periódico, tipo de estudo, idioma e país. Foram trabalhadas categorias como os tipos de intervenções neurocirúrgicas e seus respectivos impactos no uso de opioides. Por fim, na quinta e sexta etapa da RIL dedicou-se, respectivamente, a interpretação dos resultados e a apresentação da revisão, permitindo assim uma síntese do conhecimento.

3. RESULTADOS

No quadro 1, pode-se observar a caracterização geral dos artigos selecionados para integrar a Revisão Integrativa de Literatura. Além disso, foi possível observar que o ano de destaque foi 2025 (25%; n=4) e o tipo de estudo mais recorrente foi o ensaio observacional descritivo/série de casos com 25% (n=4). O idioma inglês representa 100% (n=16) das publicações e é evidente a prevalência de países americanos, com 43,75% (n=7), sendo os Estados Unidos responsáveis por 43,75% (n=7).

Quadro 1. Caracterização geral dos artigos selecionados para compor a RIL

Fonte: Dados de pesquisa, 2026.

De acordo com o quadro 2, a categorização dos estudos selecionados ocorreu de acordo com os tipos de intervenções neurocirúrgicas e seus respectivos impactos no uso de opioides. No que diz respeito às intervenções, 43,75% (n=7) dos estudos descreveram o uso da estimulação da medula espinhal em pacientes com dor neuropática refratária. Já no que se refere ao impacto no uso de opioides, identificou-se que 37,5% (n=6) dos estudos relataram que não houve mudança mediante intervenções neurocirúrgicas, e outros 37,5% (n=6) dos estudos não especificaram ou não incluíam uma relação direta entre o impacto no consumo de opioides e as técnicas cirúrgicas.

Quadro 2. Categorização dos estudos selecionados na pesquisa

Fonte: Dados de pesquisa, 2026.

4. DISCUSSÃO

Os resultados revelam que as intervenções neurocirúrgicas, especialmente a estimulação da medula espinhal (SCS), demonstram potencial significativo na redução do uso de opioides em pacientes com dor neuropática refratária, alinhando-se à pergunta norteadora da RIL. Dos 16 estudos desenvolvidos, apenas 4 (25%) relataram redução de opioides, predominantemente com SCS (n=9), como em Bulat et al. (2022), que evidencia menor consumo em uma coorte retrospectiva de longo prazo. Essa eficácia pode ser atribuída a mecanismos neuromoduladores que alteram vias nociceptivas centrais, proporcionando a dependência farmacológica em contextos de dor crônica não oncológica (Almeida et al., 2018).

A predominância de estudos observacionais e séries de casos (cerca de 50%) reflete limitações metodológicas comuns em neuromodulação, onde ensaios clínicos planejados (ECR, n=4) são escassos devido a desafios éticos e de recrutamento em populações refratárias. Comparativamente, revisões sistemáticas como Cardinali et al. (2020) e Soliman et al. (2025) reforçam benefícios em cenários pós-operatórios, mas destacam a heterogeneidade em protocolos de SCS, ressaltando a necessidade de padronização para seleção de pacientes, conforme diretrizes de Shanthanna et al. (2023).

Dentre os estudos que relataram a diminuição do uso de opioides, foi observada uma heterogeneidade no que tange os mecanismos cirúrgicos implantados para tal redução, enquanto Agrawal et al. (2022) e Cardinali et al. (2020) descrevem que a TENS foi a responsável pelo impacto positivo, Bulat et al. (2022) relata o uso de SCS e DeLisio et al. (2025) narra o uso de DBS em seus desfechos promissores. Estudos recentes como o de Yong et al. (2024), em coorte retrospectiva de longo prazo (≥3 anos), demonstram que aproximadamente 75% dos pacientes com SCS para dor crônica não oncológica ou reduziram ou suspenderam o uso sistêmico de opioides, reforçando o potencial dessa técnica como estratégia opioid-sparing sustentável.

A interpretação desses resultados pode ser fundamentada nos mecanismos neurofisiológicos subjacentes à neuromodulação. A SCS, por exemplo, atua na modulação das vias nociceptivas ascendentes e descendentes, promovendo inibição da transmissão de estímulos dolorosos no corno dorsal da medula espinhal, além de influenciar circuitos supraespinhais relacionados à percepção da dor (Kumar et al., 2007). Adicionalmente, há evidências de que a neuromodulação reduz a sensibilização central e altera a plasticidade neuronal associada à dor crônica, o que pode justificar a redução sustentada da necessidade de analgesia farmacológica, incluindo opioides (Colloca et al., 2017). Esse efeito é particularmente relevante em pacientes com dor neuropática refratária, nos quais os mecanismos de sensibilização estão frequentemente exacerbados.

Em contrapartida, os estudos de Asgari et al. (2018), Hoikkanen et al. (2021), Maher et al. (2017), Piasecki et al. (2024), Poulsen et al. (2022) e West et al. (2025) descreveram que não houve alterações no uso ou no impacto de opioides em pacientes com dor neuropática refratária. Essa ausência de redução pode ser atribuída a múltiplos fatores clínicos e metodológicos. Do ponto de vista fisiopatológico, pacientes com dor neuropática refratária frequentemente apresentam sensibilização central avançada e longa duração da doença, o que pode limitar a resposta às intervenções de neuromodulação e manter a necessidade de analgesia farmacológica adjuvante (Maguire et al., 2021; Manchikanti et al., 2012). Além disso, aspectos relacionados ao perfil do paciente, como uso crônico prolongado de opioides, dependência física estabelecida e presença de comorbidades psiquiátricas, podem dificultar a redução dessas medicações, mesmo diante de melhora parcial da dor (Volkow et al., 2016).

Adicionalmente, uma proporção relevante dos estudos incluídos não apresentou dados específicos sobre o impacto das intervenções neurocirúrgicas no consumo de opioides, limitando a análise direta desse desfecho (Kang et al., 2025; Ögren et al., 2024; Sdrulla et al., 2018; Shanthanna et al., 2023; Soliman et al., 2025; Wang et al., 2024). Essa lacuna pode ser atribuída, em parte, ao delineamento de muitos desses estudos, especialmente revisões narrativas, diretrizes clínicas e investigações focadas predominantemente em desfechos como intensidade da dor, qualidade de vida ou mecanismos fisiopatológicos da neuromodulação. Nesses contextos, o uso de opioides frequentemente é tratado como variável secundária ou sequer mensurado de forma padronizada.

Os achados desta revisão encontram respaldo consistente na literatura contemporânea, a qual evidencia que tanto estudos observacionais quanto ensaios clínicos têm demonstrado reduções significativas no consumo de opioides após a implementação de estratégias de neuromodulação. Em determinados contextos, observa-se inclusive a suspensão completa desses fármacos em subgrupos específicos de pacientes, sugerindo um potencial efeito opioid-sparing dessas intervenções (Chakravarthy et al., 2018b; Kapural et al., 2015). Contudo, os resultados não são uniformes, sendo marcada a heterogeneidade quanto à magnitude da redução observada entre os estudos. 

Nesse sentido, essa variabilidade pode ser explicada por múltiplos fatores, incluindo diferenças na etiologia da dor neuropática, heterogeneidade nos critérios de seleção dos pacientes, variações no tempo de seguimento e diversidade tecnológica entre os dispositivos utilizados, como as distintas modalidades de estimulação da medula espinhal (convencional versus alta frequência) (Kumar et al., 2007). Ademais, a ausência de padronização na mensuração do consumo de opioides - frequentemente não expressa em equivalentes de morfina - compromete a comparabilidade entre os estudos e limita a robustez das inferências, evidenciando a necessidade de maior uniformidade metodológica nas investigações futuras.

Todavia, parte da literatura apresenta achados que não corroboram a associação direta entre intervenções neurocirúrgicas e redução do consumo de opioides. Estudos observacionais de larga escala e análises de vida real demonstram que a implantação de dispositivos de neuromodulação, como a estimulação da medula espinhal, nem sempre está associada à diminuição do uso de opioides, mesmo em seguimentos prolongados (Dhruva et al., 2023). Ademais, evidências indicam que apenas uma parcela dos pacientes apresenta redução significativa do consumo, enquanto outros mantêm padrões semelhantes de uso após a intervenção, sugerindo que essa estratégia não é universalmente eficaz para todos os perfis clínicos (Dougherty et al., 2020).

Em alguns casos, o uso prévio de opioides não se correlaciona com melhores desfechos terapêuticos, indicando que a resposta à neuromodulação pode ser independente do padrão basal de consumo desses fármacos (Poulsen et al., 2022). Essas discrepâncias podem ser explicadas pela complexidade da dor neuropática refratária, pela presença de tolerância e dependência associadas ao uso crônico de opioides, bem como por limitações metodológicas dos estudos, incluindo heterogeneidade populacional e ausência de protocolos padronizados de desprescrição. Assim, tais evidências reforçam que o impacto das intervenções neurocirúrgicas sobre o consumo de opioides é variável e dependente de múltiplos fatores clínicos e terapêuticos.

A presente revisão integrativa apresenta limitações que devem ser consideradas na interpretação dos achados. Primeiramente, observa-se a predominância de estudos com delineamentos observacionais, como séries de casos e coortes retrospectivas, os quais estão mais suscetíveis a vieses de seleção e informação, reduzindo a robustez das inferências causais. Além disso, a heterogeneidade metodológica entre os estudos incluídos dificultou a comparação direta dos resultados e a realização de uma síntese mais homogênea. Ademais, uma parcela significativa das publicações não avaliou diretamente o impacto das intervenções no uso de opioides, restringindo a análise desse desfecho específico. Deve-se ainda considerar o possível viés de publicação, uma vez que estudos com resultados positivos tendem a ser mais frequentemente publicados. Por fim, a limitação quanto ao número de bases de dados utilizadas e à restrição de idiomas pode ter contribuído para a não inclusão de estudos potencialmente relevantes.

Os achados desta revisão possuem importantes implicações clínicas e científicas no contexto do manejo da dor neuropática refratária. As intervenções neurocirúrgicas, especialmente as técnicas de neuromodulação, demonstram potencial como estratégias eficazes para o controle da dor e redução da dependência de opioides, reforçando seu papel em abordagens terapêuticas multidisciplinares. Além disso, o estudo evidencia lacunas relevantes na literatura, como a escassez de delineamentos metodológicos robustos e a falta de padronização na mensuração do consumo de opioides, destacando a necessidade de pesquisas futuras mais estruturadas para consolidar essas evidências.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta revisão integrativa da literatura corrobora que as intervenções neurocirúrgicas, especialmente as técnicas de neuromodulação, representam estratégias terapêuticas promissoras no manejo da dor neuropática refratária, com evidências de redução do consumo de opioides em parte dos pacientes, além de melhora concomitante dos desfechos clínicos relacionados à dor. Contudo, observa-se que esse impacto não é uniforme, sendo influenciado por fatores como a heterogeneidade dos perfis clínicos, a variabilidade dos protocolos terapêuticos e as diferentes tecnologias empregadas.

Apesar das limitações inerentes aos estudos revisados, como a predominância de delineamentos observacionais, ausência de padronização na mensuração do consumo de opioides e heterogeneidade metodológica, os achados sustentam o potencial dessas intervenções como estratégias adjuvantes no manejo da dor crônica, contribuindo para a redução da dependência de terapias opioides e favorecendo uma abordagem terapêutica mais segura e eficaz, o que demonstra que o objetivo desta revisão foi alcançado.

Recomenda-se, portanto, a realização de ensaios clínicos randomizados multicêntricos, com maior rigor metodológico e seguimento em longo prazo, além da padronização dos desfechos relacionados ao consumo de opioides, a fim de otimizar a seleção de pacientes e consolidar evidências que orientem a prática clínica, viabilizando a incorporação mais ampla dessas abordagens na rotina terapêutica da dor neuropática refratária.

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¹ Discente do Curso Superior de Bacharelado em Medicina do Centro Universitário de Patos. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail

² Discente do Curso Superior de Bacharelado em Medicina do Centro Universitário de Patos. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail

³ Discente do Curso Superior de Bacharelado em Medicina do Centro Universitário de Patos. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail

⁴ Discente do Curso Superior de Bacharelado em Medicina do Centro Universitário de Patos. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail

⁵ Discente do Curso Superior de Bacharelado em Medicina do Centro Universitário de Patos. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail

⁶ Doutora e Pós-Doutora em Promoção da Saúde. Pró-Reitora de Pós-graduação, Pesquisa e Extensão e Docente no Centro Universitário de Patos. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail