ABORDAGEM DO ENFERMEIRO AO PACIENTE COM ULCERA VENOSA: REVISÃO DA LITERATURA



Gabriela Castanho Grangeiro, Marta K. S. C. Carvalho¹
Leandro A. de Souza²


RESUMO
As ulceras venosas acometem cerca de 1% a 1,5% da coletividade global e aproximadamente 3% dos brasileiros. A doença venosa crônica é definida pela apresentação de insuficiência nas válvulas de veias superficiais, perfurantes e profundas, oclusão do sistema profundo e incapacidade da bomba muscular da panturrilha. Objetivo: Identificar qual abordagem do enfermeiro no cuidado ao paciente que apresenta úlcera venosa e insuficiência venosa crônica. Metodologia: Pesquisa na modalidade descritiva através da revisão de literatura. Os critérios de inclusão foram artigos acadêmicos em português e inglês, dos últimos 10 anos, obtidos das bases de dados pertencendo a biblioteca virtual em saúde (BVS), LILAS e BDENF. Os critérios de inclusão foram artigos que corresponderam aos objetivos propostos e obras publicadas com intervalo de até dez anos. Resultados: A abordagem ao paciente com úlcera venosa deve ser individualizada e responsável. O enfermeiro é o profissional capaz de desempenhar atividades que englobem a equipe multiprofissional e o paciente, sendo ele conhecedor da realidade psicossocial vivenciada pelo cliente que repercute em todo o processo de trabalho e cura da doença. Considerações finais: Cabe ao enfermeiro compreender os potenciais fatores impactantes na condição de saúde do paciente, os fatores psicossociais vivenciados por esse para que haja o planejamento da terapêutica individualizada que englobem a equipe multidisciplinar e o cliente. O ser enfermeiro, deve, além do conhecimento sobre a doença, entender as necessidades do paciente sua realidade, duvidas e anseios pois é de sua responsabilidade um atendimento humanizado, sensibilizado, integral e com comunicação clara sobre o processo para favorecer a qualidade de vida do cliente. 
Palavras-chave: Enfermagem, Úlcera Varicosa, Cicatrização, Conhecimento, Cuidado de enfermagem.

1. INTRODUÇÃO

Úlcera venosa é uma ferida causada pela destruição do tecido da pele, sendo a epiderme e derme, dependendo do grau da lesão atinge tecidos mais profundos sendo possível ver músculos e ossos, sua formação se deve a dificuldade de oxigenação tecidual decorrente da incompetência das válvulas do sistema venoso superficial e/ou profundo, tornando-se uma lesão crônica com perda circunscrita ou irregular (LINS et al., 2023).

As úlceras venosas acometem cerca de 1% a 1,5% da coletividade global e aproximadamente 3% dos brasileiros (GRASSE et al., 2018).

Doenças como hipertensão e diabetes melitos dificultam a cicatrização da úlcera varicosa e a insuficiência vascular cardíaca é o maior fator de formação. No Brasil, 15% a 20% dos pacientes podem apresentar estágios graves da doença levando a amputação do membro, entre fatores que acarretam a gravidade da lesão estão: desnutrição, baixa renda, formação acadêmica, participação da família, abordagem do enfermeiro já com início na primeira consulta de enfermagem e a equipe multidisciplinar (CORDEIRO et al., 2022).

O desenvolvimento social e psicológico do acometido pode ser afetado, por muitas vezes sentir dores e prejuízos na locomoção, o levando a afastamento do convívio social e consequentemente a depressão. A ajuda da família e do enfermeiro repercute no conforto e bem-estar, sendo o paciente merecedor da restituição de sua autonomia e qualidade de vida (SANTOS; PORTÍRIO; PITTA, 2019).

As tecnologias geram impactos no cuidado, escolha da cobertura correta, acompanhamento por meios de ferramentas de grau da lesão, cicatrização, possibilitam de forma simples acesso para execução do processo de enfermagem e registros importantes da prática de enfermagem, uma terapêutica direcionada a cada lesão, sendo cada paciente único e compreendido como um todo, exige do enfermeiro em sua abordagem uma aptidão humanitarista para o cuidado (VIÉGAS, 2019).

O enfermeiro tem o papel de instruir o paciente com informações para seu cuidado, têm autonomia para discutir com a equipe multidisciplinar qual plano terapêutico aplicar sobre a lesão, com ferramentas de sua escolha, podendo gerenciar a evolução ao grau da lesão ao escolher qual melhor tratamento. Diariamente é o enfermeiro o detentor da autonomia para realizar a evolução do paciente, realização do curativo, discussão do caso com a equipe médica, identificar falhas no processo de enfermagem, acionar assistência social e psicológica para melhor conforto ao paciente. Atualmente o enfermeiro é considerado como peça norteadora para melhora do paciente (SALES et al., 2022).

Infere-se que o enfermeiro, ao prestar assistência a pacientes acometidos pelas lesões das úlceras venosas, esteja apto a exercer uma assistência diferenciada, qualificada, com vistas às melhores práticas de cuidado, pautada em reflexão crítica acerca das ações que desenvolve, bem como a respeito de suas finalidades e de como essas ações podem ser aprimoradas (JOAQUIM et al., 2019).

A maior dificuldade para o enfermeiro é a falta de pesquisas disponível em relação ao assunto, assim como o interesse pessoal por essa busca para o melhor cuidado ao paciente. Cerca de 27% dos profissionais não buscaram nenhuma capitação para o cuidado da úlcera varicosa, o enfermeiro muitas vezes não sabe seu papel perante o cuidado. A falta de materiais e recursos para tratamento da lesão, falta de equipe multidisciplinar, falta de participação familiar e condição socioeconômica do paciente, levam ao maior tempo de internação, dor e má evolução do ferimento (SILVA; FONSECA, 2017).

Diante da problemática: crescente número de acometidos por úlceras varicosas e o quando a lesão afeta a vida do paciente, altos custos no tratamento e tempo de internação, esse estudo visa identificar o conhecimento do enfermeiro e sua abordagem no cuidado prestado ao paciente que apresenta úlcera venosa e o quando sua assistência pode mudar a vida do paciente ajudando-o em sua melhor recuperação, tendo o enfermeiro, liberdade para abordar e cuidar do paciente com úlcera venosa.

2. METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão da literatura científica com abordagem integrativa, com análise qualitativa dos dados por meio de artigos científicos. A partir do questionamento principal: “Qual abordagem do enfermeiro frente a um paciente com úlcera venosa”, subsidiada da pergunta científica, aplicou-se a estratégia PICO, nos quais foram definidos: P – pacientes com úlcera venosa; I – papel do enfermeiro no cuidado da úlcera venosa; C – não houve comparação e O – identificar a abordagem e conhecimento do enfermeiro para o cuidado ao paciente com úlcera venosa. Com base nessas definições foi estabelecida a seguinte pergunta norteadora: Qual o papel do enfermeiro no cuidado ao paciente com úlcera venosa?

Utilizou-se a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) como veículo de pesquisa, selecionando as evidências em saúde nas seguintes bases de dados: Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), utilizando os Descritores em Ciências da Saúde (DeCs): Enfermagem, Úlcera Varicosa, Cicatrização, Conhecimento, Cuidado de enfermagem, com operador boleano AND, no período de publicação entre últimos 10 anos, artigos em português e que possuíam textos completos.

Foram utilizadas seis etapas para seleção dos artigos: 1) Identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa; 2) Estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura; 3) Definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados / categorização dos estudos; 4) Avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; 5) Interpretação dos resultados e 6) Apresentação da revisão/síntese do conhecimento.

3. RESULTADOS

Usando os descritores, Enfermagem AND Úlcera Varicosa na BVS, Cicatrização AND Úlcera Varicosa AND Enfermagem na BVS, Conhecimento AND Úlcera Varicosa na LILACS e Cuidado de enfermagem AND Úlcera Varicosa na BDENF, foi possível encontrar ao todo 970 artigos com textos completos, 11 artigos foram selecionados para base de dados do artigo.



Quadro 1 - Caracterização dos estudos selecionados sobre o cuidado e papel do enfermeiro em pacientes com ulcera venosa, Sorocaba, 2023.

Fonte: Elaboração própria 2023

4. DISCUSSÃO

Com base nos achados da pesquisa, podemos declarar que Budó et al. (2015) relata que úlceras venosas apresentam tamanho e profundidade diferentes, podendo apresentar tecido desvitalizado ou de granulação com grau de exsudação variável e de cor amarelada. Cardoso et al. (2018), complementa que, no primeiro estágio da úlcera venosa acontece o eritema, porém a pele permanece íntegra, no segundo estágio, a pele perde espessura, expondo a derme, já no terceiro estágio, ocorre a perda total da pele, e no quarto estágio, há perda tissular total. Sua cicatrização pode evoluir de 6 semanas a vários anos. 

As úlceras geralmente são localizadas nos membros inferiores no terço distal da face medial do membro, próxima ao maléolo medial (BUDÓ et al., 2015).

Sabe- se que é de grande importância que o enfermeiro saiba identificar os estágios de uma úlcera varicosa, podendo impactar nos custos relacionado ao material usado em determinado estágio da lesão, reduzindo tempo de internação, tendo boas práticas ao cuidado e otimização do cuidado. Joaquim et al. (2019), e para complementar Cordeiro et al. (2022), falam o quão é importante o olhar do enfermeiro ao paciente em sua primeira consulta de enfermagem para melhor planejamento do cuidado.

Para Santos, Portírio e Pitta (2019), a qualidade de vida do paciente é diretamente afetada pela doença, abrangendo vários aspectos, tanto físicos como psicológicos, exigindo em seu cuidado uma equipe multidisciplinar e Joaquim et al. (2018) vem nos falar que o tratamento pode gerar encargos financeiros, implicações de cunho psicológico e social afetando diretamente o indivíduo e seus familiares. Podem surgir sentimentos de ansiedade e problemas de depressão e tendem a promover atrasos no processo cicatricial das feridas. O longo tempo de tratamento, aspectos fisiológicos da úlcera, como exsudato e odor, afetam a autoestima levando ao isolamento social. Portanto se faz necessário uma equipe multiprofissional para o cuidado.

O enfermeiro no exercício de sua profissão pode ajudar o paciente em unidades básicas de saúde, hospitais e em domicílio. O Cofen afirma que perante a visita domiciliar é possível abordar uma conduta, que mesmo sendo um desafio, busca a doença em todo seu contexto e cenário, mediando suas habilidades e conhecimento, podendo minimizar impactos emocionais, higiênicos e familiares ao paciente proporcionando uma melhor qualidade de vida. (SOUSA et al. 2015).

Para que o enfermeiro preste atendimento com vistas a prevenção, promoção e recuperação de saúde, deve esse, ser detentor do conhecimento acerca dos fatores que possam impactar a vida do cliente, o tratando de forma integral e contínua, devendo prestar o cuidado com autonomia e responsabilidade em todas suas ações (CORDEIRO, 2022).

Salvetti et al. (2014), refere que a dor é um sintoma presente no dia-a-dia dos pacientes, persistindo principalmente durante as trocas de curativo. A dor acarreta instabilidade de humor, provoca alterações no sono, altera a mobilidade e a deambulação, aumentando até mesmo o risco de quedas, além de influenciar negativamente a cicatrização, pois o estímulo doloroso está associado à liberação de mediadores inflamatórios, que reduzem a reparação tecidual e a regeneração, contudo, Santos et al. (2019), retrata que no geral, as lesões geram inúmeras alterações, como: distúrbio do sono, imagem corporal alterada, desapontamento com o tratamento, incapacidade para o trabalho, dificuldade para as atividades, entre outras. Assim, a avaliação da qualidade de vida de pacientes com úlceras venosas crônicas é essencial por ser um indicador de resposta do processo cicatricial da lesão.

Para um curativo ideal, faz-se necessário a limpeza da lesão, o soro fisiológico 0,9% é recomendado por ser uma solução isotônica e possuir o mesmo PH do plasma, não alterando a microbiota natural da pele, não interferindo no processo de cicatrização, não causando danos tecidual e não provocando reações alérgicas (Silva; Fonseca, 2017). 

Entretanto, Silva e Fonseca (2017), retrata que recentemente um antisséptico de baixa toxidade para os tecidos vem sendo bastante utilizado na limpeza de feridas, o hidrocloropolihexametilenobiguanida (PHMB), sendo este eficaz no tratamento de feridas crônicas e/ou infectadas, reduzindo o processo infeccioso e inflamatório, além de acelerar o tempo de cicatrização, não provocando dor na aplicação, irritabilidade cutânea ou alergias. Existe a necessidade de remoção da necrose através do desbridamento e absorção de secreções, mantendo o leito da lesão úmido afim de garantir a troca gasosa, protegendo a úlcera de infecções e traumas mecânicos; aliviando dores e proporcionando condições favoráveis de vida do indivíduo (SILVA; FONSECA, 2017).

O enfermeiro é o profissional que assume figura preponderante, pois é quem executa o curativo e está em maior contato com o paciente, por essa razão sua atuação se sobreporá a outros componentes da equipe. O enfermeiro examina a ferida, indica e realiza o melhor curativo, e orienta na complicação, prevenção e cuidados que o paciente deverá ter com a ulceração como a saúde no geral. Efetuam documentação fotográfica e recomenda exames complementares para auxiliar no diagnóstico e no prognostico da ferida (SALES, 2022). Segundo a Resolução COFEN Nº 567/2018, o enfermeiro tem autonomia para avaliar prescrever e executar curativos em todos os tipos de feridas em paciente sob seus cuidados, além de coordenar e supervisionar a equipe de enfermagem na prevenção e cuidado de pessoas com feridas (COFEN, 2018). 

O enfermeiro pode prescrever medicamentos e coberturas utilizados na prevenção e cuidados às pessoas com feridas, executar desbridamento autolítico, instrumental, mecânico e enzimático, bem como a aplicação de terapia compressiva e o que mais lhe é recomendado nesta resolução (COFEN, 2018). 

Em um estudo do tipo relato de caso, Cordeiro (2022), evidencia o enfermeiro como o profissional capaz de compreender fatores determinantes da condição de saúde do indivíduo sobre seu cuidado, elencando os problemas, levantando hipóteses e intervindo com bases em evidencias científicas, o que lhe trará sucesso na abordagem escolhida. 

Joaquim e Silvino (2019) expressou que ferramentas tecnológicas contribuiria para o cuidado seguro aos pacientes e aos profissionais gerenciando o tempo de atendimento e sistematizando informações.

Observa-se que, na presença de protocolos, os cuidados tendem a serem direcionados aos sinais e sintomas clínicos relacionados ao processo de cicatrização, por vezes, deixam de lado os desejos e as necessidades expressas pelo cliente, não tendo sensibilização no olhar (JOAQUIM, 2019). 

Sales (2022), compartilha a mesma ideia que Cordeiro (2022), ao relatar a importância do papel do enfermeiro ao dispensar cuidados ao paciente com úlceras venosas. Destaca o enfermeiro como o profissional capaz de desempenhar atividades que englobem a equipe multiprofissional e o paciente, sendo ele conhecedor da realidade psicossocial vivenciada pelo cliente que repercute em todo o processo de trabalho e cura da patologia.

Conforme exposto por Gonçalves (2015), existem lacunas no conhecimento dos enfermeiros sobre as úlceras venosas o impedindo de dispensar um cuidado eficiente. As falhas são identificadas desde a formação do enfermeiro. A avaliação das feridas e prescrição de intervenções não são exploradas como deveriam, tornando-se necessário constante atualização para desenvolvimento e aperfeiçoamento do conhecimento acerca da assistência da pessoa com ferida crônica. Essa mesma fragilidade foi explorada por Reis et al. (2013), que ao realizar um estudo com 16 enfermeiros afim de qualificar o conhecimento destes sobre úlceras venosas, verificou-se que a maioria dos profissionais demonstraram baixo conhecimento sobre o tema, fato esse que interfere na escolha equivocada do cuidado, na qualidade da assistência, no tempo de tratamento e nas chances de recidivas. 

De acordo com Liberato et al. (2017), a educação em saúde tem impacto positivo na mudança de comportamento e adesão ao tratamento, para que isso ocorra é indispensável que profissionais considerem os contextos culturais e sociais de cada indivíduo em linguagem clara, simples e individualizada. O enfermeiro deve estimular o paciente a entender o processo para que ele venha aderir ao tratamento.

Em seu estudo, Silva et al. (2018), revela que o conhecimento popular, aspectos culturais e costumes, associadas a insegurança do paciente adquirida através de várias tentativas de resolução do problema, geram além de desconfiança, um trauma, um sofrimento que norteiam a forma de agir dos clientes, que muitas vezes são errôneas para o tratamento das feridas.

Robaina et al. (2016), continua a expor que as lacunas na assistência, como falta de preparo e humanização, fazem com que clientes não adotem o tratamento. Cabe ao enfermeiro o cuidado com o paciente com úlcera venosa oportunizando a realização de uma abordagem complexa, se atentando aos caminhos já per corridos para a cura da ferida e a compreensão do que o paciente acredita, fortalecendo o vínculo, a autonomia e desmascarando tratamentos errôneos. Nesse mesmo sentido Silva et al. (2018), complementa que os profissionais devem repensar as ações no manejo a úlceras venosas visando proporcionar aos usuários atendimento qualificado.

Ao realizar um estudo para fortalecer a relação entre os fatores sociodemográficos e clínicos, com sucesso na cicatrização em pacientes com ulceras venosas, Rio (2018), constatou que pacientes menos favorecidos economicamente, possuem maior dificuldade de cicatrização. Outro achado relevante nesse estudo é que enfermeiros com menos de cinco anos de experiência não sabem ou se sentem duvidosos aos cuidados que devem ser ofertados a esse público.

É importante a criação de uma prática de enfermagem que torne possível um cuidado direcionado, compreendendo o indivíduo como um todo em suas dimensões, que o profissional se aproprie do conhecimento científico para que o resultado da assistência seja efetivo, já que dificuldades nestes campos, impactam no processo de cicatrização e levam a cronicidade da lesão (VIÉGAS, 2019).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Cabe ao enfermeiro compreender os potenciais fatores impactantes na condição de saúde do paciente, os fatores psicossociais vivenciados por esse para que haja o planejamento da terapêutica individualizada que englobem a equipe multidisciplinar e o cliente. O ser enfermeiro, deve, além do conhecimento sobre a doença, entender as necessidades do paciente sua realidade, duvidas e anseios pois é de sua responsabilidade um atendimento humanizado, sensibilizado, integral e com comunicação clara sobre o processo para favorecer a qualidade de vida do cliente.

Observa-se uma lacuna no que tange ao cuidado humanizado, integral e eficiente do enfermeiro vista a pacientes acometidos por úlceras venosas. A falta de conhecimento técnico e científico do profissional para identificar o estágio da lesão/cicatrização, a abordagem ao cliente e a escolha da melhor cobertura impactam diretamente na eficácia do tratamento.

A realizar essa busca, concluímos que a melhor a abordagem do enfermeiro ao cliente com úlcera venosa é a que visa individualizar cada paciente, reconhecendo seus anseios e suas fragilidades e inseri-lo no seu próprio cuidado. Ações que exige mais do que conhecimento, exige humanização no cuidar.

Mediante a importância do tema e a identificação da fragilidade de conhecimento dos profissionais desde a formação até a prática profissional, sugerimos que novas pesquisas sobre o pressuposto sejam realizadas para subsidiar a educação continuada para enfermeiros na assistência e construção do aprendizado de auxiliares, técnicos e graduandos em enfermagem, os empoderando sobre a fisiopatologia, cicatrização da lesão e humanização no cuidado garantindo ao usuário atendimento com qualidade.

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¹ Discentes do Curso de Pós Graduação em Enfermagem na Urgência e Emergência da Universidade de Sorocaba Campus Cidade Universitária e-mail: [email protected]

² Docente do Curso de Pós Graduação em Enfermagem na Urgência e Emergência da Universidade de Sorocaba Campus Cidade Universitária. Mestre em Ciências Farmacêuticas (PPGCF/UNISO). e-mail: [email protected]