O PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR COMO ESTRATÉGIA DE CUIDADO DE UM PACIENTE ONCOLÓGICO NA ATENÇÃO TERCIÁRIA EM SAÚDE: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.14807773

Danielle Vieira de Assis dos Santos1
Andressa Ferraz Ohana¹
Ana Carolina da Silva Souto¹
Emanuelle Pessanha dos Santos Rachid¹
Luiza Vieira Xavier¹
Alessandra Paixão Soares¹
Jeferson Nascimento dos Santos²
Erika Ferreira da Silva³
Thaislayne Nunes de Oliveira⁴

RESUMO
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um instrumento de cuidado em saúde que visa a atenção do sujeito de modo integral, considerando os desafios da organização do processo de trabalho e exigindo a corresponsabilidade do cuidado, continuidade do tratamento, discussão multiprofissional e a aplicação dos conceitos de integralidade e humanização. O PTS é considerado uma ferramenta que possibilita a construção coletiva entre os profissionais e usuários centralizando-o como protagonista neste processo. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo relatar a experiência de uma equipe multiprofissional com a utilização do Projeto Terapêutico Singular como instrumento de cuidado de um paciente oncológico em um serviço hospitalar de saúde. Trata-se de um relato de experiência, realizado em um hospital militar no estado do Rio de Janeiro. O projeto foi conduzido pela equipe de residentes de um Programa de Residência Multiprofissional em Oncologia com uma paciente com câncer de mama metastático e a partir da análise das informações coletadas pelas consultas uniprofissionais e multiprofissionais, foram traçados objetivos e intervenções pactuados entre a equipe e a paciente. A construção do PTS resultou na compreensão da usuária e sua rede de apoio, favorecendo a elaboração em conjunto do plano de cuidados, resultando em melhorias na autonomia e na qualidade de vida. Concluímos que o desenvolvimento desta atividade pode evidenciar a potencialidade do PTS como ferramenta com vistas à integralidade do cuidado em saúde.
Palavras-chave: Políticas públicas em saúde; Câncer de mama; Oncologia; Equipe Multiprofissional;

ABSTRACT
The Singular Therapeutic Project (STP) is a health care instrument that aims to provide comprehensive care to the patient, considering the challenges of organizing the work process and requiring co-responsibility for care, continuity of treatment, multidisciplinary discussion, and the concept’s application of comprehensiveness and humanization. The Singular Therapeutic Project is considered a tool that enables collective construction between professionals and users, centralizing them as the protagonists in this process. Therefore, this study aims to report the multidisciplinary team experience using the Singular Therapeutic Project as a care instrument for an oncology patient in a hospital health service. This is an experience report carried out in a military hospital in Rio de Janeiro. The project was conducted by a team of residents of a Multidisciplinary Residency Program in Oncology, with a patient with metastatic breast cancer. Based on collected information analysis during consultations, objectives, and interventions agreed upon between the team and the patient were outlined. The Singular Therapeutic Project construction resulted in the understanding of the user and her support network, favoring the joint elaboration of the care plan, resulting in improvements in autonomy and quality of life. We conclude that the development of this activity can demonstrate STP potential as a tool for comprehensive health care.
Keywords: Health Policies; Breast cancer; Oncology; Multiprofessional Team.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é uma das neoplasias malignas mais prevalentes e uma das principais causas de morte entre as mulheres no mundo (Tarantino et al., 2023), (Torre et al., 2015). Em 2020, houve o registo de 2,3 milhões de novos casos e 685 mil óbitos (Sung et al., 2021). No Brasil, estima-se para o triênio 2023-2025, 73.610 novos casos (Inca, 2023).

O prognóstico do câncer de mama é favorável quando detectado em estágio inicial. No entanto, quando há metástase à distância, a taxa de sobrevida global das pacientes reduz para menos de 5 anos (Gerratana, 2015, Maiotto 2017, Peart, 2017). A metástase cerebral originada no câncer de mama tem um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes e apresenta uma taxa de mortalidade substancialmente mais elevada em comparação com outras metástases (Wang, 2021).

O tratamento do câncer de mama evoluiu ao longo das últimas décadas (Benevides; Batista; Vilela, 2021; Cheng, 2021). No entanto, o diagnóstico e o tratamento oncológico podem impactar significativamente na vida dos pacientes, podendo resultar em diversas fragilidades físicas, assim com aspectos psíquicos e sociais uma vez que o câncer ainda se apresenta como uma doença carregada de estigmas e fantasias que entremeiam o imaginário social (Githaiga, 2015; (Trapani, 2022; Wilkinson, 2022).

No contexto complexo do cuidado ao paciente oncológico, o Projeto Terapêutico Singular (PTS) se apresenta como uma ferramenta valiosa que visa auxiliar a assistência multiprofissional. O PTS é uma ferramenta que tem como objetivo viabilizar o atendimento integral do usuário e fomentar discussões com toda a equipe envolvida no caso, permitindo que todas as opiniões e perspectivas sejam compartilhadas, promovendo atendimento integral e permitindo uma visão abrangente das necessidades dos pacientes (Pinto, 2011). A construção do projeto envolve quatro etapas: a primeira etapa, diagnóstico, se configura como a análise situacional do sujeito avaliando a integralidade, aspectos físicos, psíquicos e sociais. A segunda etapa representa as ações e metas a curto, médio e longo prazo que serão discutidas e negociadas com o sujeito. A terceira etapa se refere à divisão de responsabilidades que se desenvolve com indivíduo, onde se define o profissional de referência para o caso. A última etapa envolve a reavaliação, em que se discute a evolução do caso e as alterações necessárias (Pinto, 2011; Oliveira, 2007; Brasil, 2007).

Com base na compreensão do Projeto Terapêutico Singular e diante da complexidade associada aos pacientes oncológicos, o objetivo deste estudo é relatar a experiência de uma equipe multiprofissional ao empregar o Projeto Terapêutico Singular como uma ferramenta de cuidado para um paciente oncológico em um serviço hospitalar de saúde.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, qualitativo, elaborado como um relato de experiência dos residentes do Programa de Residência Multiprofissional em Oncologia no Hospital Central do Exército (HCE) localizado no Município do Rio de Janeiro. O projeto foi desenvolvido pela equipe multiprofissional composta pelas seguintes categorias: Farmácia, Fisioterapia, Nutrição, Odontologia, Psicologia e Serviço Social. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, com inscrição no CAAE 68583723.2.0000.5243.

Como critérios de inclusão para a escolha do paciente a ser acompanhado, indivíduos com idade acima de 18 anos, com direito ao fundo de saúde do HCE (FUSEx), diagnóstico de câncer (CID 10) e que apresentasse demandas relacionadas à condição clínica oncológica. Foram excluídos pacientes em processo de finitude de vida sem possibilidades terapêuticas, curatelados ou que recusaram intervenções multiprofissionais.

Para a escolha do caso foram utilizados prontuário eletrônico e físico para a coleta de dados. O processo de construção do PTS teve início com o acompanhamento de uma usuária que preenchia os critérios de inclusão, apresentava algumas demandas complexas e poderia ser beneficiada com o apoio de uma equipe multidisciplinar em oncologia. A paciente recebeu visitas da equipe de residentes para apresentação do projeto terapêutico singular, assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) e teve o seu acompanhamento multiprofissional na enfermaria durante os períodos de hospitalização, e posteriormente, nos ambulatórios e no salão de quimioterapia.

Os atendimentos uni e multiprofissionais foram realizados de acordo com a demanda apresentada pela usuária. No decorrer do acompanhamento, foram criados genogramas com o propósito de analisar a estrutura familiar e rede de apoio onde a usuária está inserida. O genograma consiste em uma representação visual que ilustra a organização da família e os vínculos fundamentais que circundam o paciente e o papel desempenhado por cada membro dentro dessa estrutura (Barbosa; Zanetti; Souza, 2021).

Para identificar demandas e organizar intervenções, foram estabelecidas metas de curto, médio e longo prazo, pactuadas com a usuária e sua rede de apoio. O acompanhamento da equipe foi documentado em diário de campo coletivo com registros das intervenções e condutas. Reuniões semanais da equipe foram propostas para discussão do caso e (re) avaliação das condutas, ajustando metas conforme a necessidade da usuária.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

P.C.M., sexo feminino, com 50 anos de idade, viúva, exercia a profissão de tosadora de animais domésticos, atualmente pensionista. Reside em Angra dos Reis com a filha mais nova. Apresenta como comorbidades prévias o transtorno de ansiedade generalizada (TAG), hipertensão arterial e histórico de tabagismo (carga tabágica 20 maços/ano, cessou há mais de um ano). Possui uma extensa história familiar de câncer, com a avó materna diagnosticada com câncer de mama, o pai com câncer de pulmão, a irmã com câncer de colo de útero e seu filho atualmente em fase de investigação para um possível câncer do sistema nervoso central. A paciente recebeu o diagnóstico de câncer de mama direita em estágio IV com metástases cerebral e pulmonar durante uma internação ocorrida em 2022 após um episódio de convulsão. O genograma revela seu núcleo familiar com sete membros, destacando seu vínculo forte com seus pais e sua filha mais nova (Imagem 1).

Imagem 1: Genograma inicial da usuária

A primeira etapa do PTS foi constituída por uma abordagem pautada em uma escuta qualificada e de acolhimento, sendo essenciais para o estabelecimento do vínculo e para o diagnóstico e a análise situacional do caso (Depole, 2018). É dentro desse contexto que destacamos o papel do profissional de referência que estabeleceu o vínculo inicial com a paciente, e possibilitou a discussão do caso pela equipe multiprofissional no intuito de eleger a usuária para o desenvolvimento do projeto.

Após a discussão do caso foi realizada uma consulta multiprofissional a qual P.C.M. recebeu orientações sobre a proposta de acompanhamento e para identificar as demandas apresentadas. Após esta consulta, identificou-se que a usuária estava com sobrepeso, apresentando comprometimento motor e perda de força do dimídio direito influenciando negativamente o desempenho em atividades de autocuidado e escrita. Além de alterações na marcha onde a mesma não conseguia suportar totalmente o peso de seu corpo e apresentava dificuldade para realizar a flexão de quadril e joelho e dorsiflexão do pé, que impactava na execução da marcha, sendo necessário apoio para a deambulação. Apresentando sintomas associados ao diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizado, uso indiscriminado de medicamentos com automedicação, higiene oral ineficaz, queixas de episódios esporádicos de convulsões e um quadro de confusão mental que interferia na sua habilidade de comunicação e cognição levando aos desafios na organização do pensamento e na expressão verbal, além da falta de conhecimento de seus direitos sociais.

O PTS foi desenvolvido de forma horizontal com a participação ativa da usuária, os quais foram estabelecidas metas de curto, médio e longo prazo com ênfase na conquista de sua independência, fundamentada em sua perspectiva e com auxílio da equipe a partir de embasamentos técnicos (Schmidt, 2024), (Tabela 1). A perspectiva ampliada proporcionada pelas diversas categorias profissionais envolvidas no cuidado permitiu identificar as necessidades da usuária de forma mais abrangente e particular.

Tabela 1 - Metas pactuadas entre a equipe e a paciente

*MSD (membrosuperior direito)

Semanalmente foram realizadas reuniões multidisciplinares com o objetivo de compartilhar informações e discutir estratégias de intervenções adequadas para P.C.M. As consultas de acompanhamento foram realizadas presencialmente e remotamente via aplicativo de mensagens para facilitar a comunicação e o monitoramento adequado dos efeitos colaterais durante o tratamento oncológico. No decorrer dos 12 meses de acompanhamento, P.C.M. realizou quatro sessões de radioterapia na região do sistema nervoso central a fim de reduzir a metástase e o edema cerebral, minimizando crises convulsivas e podendo possibilitar melhora da condição motora, além da quimioterapia paliativa, seguindo o esquema Desfere Trial a cada 21 dias por 6 ciclos, com manutenção com anticorpos monoclonais com uso previsto até a progressão da doença, sendo reavaliado a cada 20 sessões pela Oncologista.

Durante o tratamento oncológico as demandas apresentadas sofreram modificações significativas. Houve desafios em relação à adesão seletiva às orientações de todas as categorias profissionais na qual a mesma selecionava qual orientação era conveniente seguir. Uma das dificuldades apresentadas foi a rede de apoio que no decorrer do tratamento ficou reduzida a apenas uma amiga, a qual foi considerada parte importante durante o processo de cuidado (Imagem 2).

Imagem 2: Genograma da usuária com nova configuração.

Dentre as principais demandas apresentadas, a parte motora impactava diretamente na rotina diária da paciente. A perda de força do dimídio direito impactou diretamente na realização de atividades funcionais (dirigir, cortar alimentos, escrever) e de autocuidado. Diante disso, o acompanhamento com a Fisioterapia foi realizado quinzenalmente com sessões presenciais e atividades programadas utilizando a plataforma Veios que possibilitou o acompanhamento e supervisão adequada para a realização de exercícios em seu domicílio.

No decorrer dos atendimentos com a Fisioterapia, surgiu a necessidade de envolver a Terapeuta Ocupacional do hospital para contribuir com os avanços motores da paciente. Essa colaboração incluiu a prescrição de uma órtese de posicionamento e a realização de atividades voltadas para a motricidade fina. A atuação da equipe multiprofissional possibilitou a reabilitação dos movimentos do braço, além do ganho de força que foi aferido pela força de preensão manual com o auxílio do dinamômetro durante as sessões de fisioterapia e/ou consultas com a nutrição. Esses avanços motores viabilizaram o retorno a atividades funcionais fundamentais, como dirigir, escrever, assinar documentos, preparar alimentos, realizar higiene pessoal e cuidar de seus animais de estimação.

Pautadas nas diretrizes do PTS, a equipe traçou suas ações de forma flexível, considerando sempre as opiniões da usuária, suas perspectivas, preferências, particularidades e possibilidades, com as mudanças do quadro clínico provocadas pela evolução da doença e os efeitos colaterais do tratamento (Oliveira, 2007; Ministério da Saúde, 2007).

A partir das atividades elaboradas dentro do PTS foi possível notar que a paciente foi beneficiada pelo atendimento multiprofissional em diversos âmbitos. No que se refere às questões emocionais e psíquicas, P.M:C apresentou melhoria na capacidade de lidar com sentimentos e emoções desenvolvendo importantes recursos de enfrentamento, além disso, houve ganhos extremamente significativos em relação à sua funcionalidade e autonomia. Em relação aos efeitos colaterais, o acompanhamento multiprofissional auxiliou no manejo de sinais e sintomas durante os tratamentos (diarreia, esquecimento por neurotoxicidade grau leve e inapetência) o que resultou em melhor adesão ao tratamento e melhor qualidade de vida da paciente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O PTS mostrou-se ser uma ferramenta fundamental de articulação gerencial e assistencial, no desenvolvimento de estratégias terapêuticas e de acompanhamento de uma paciente com câncer de mama metastático, de modo interdisciplinar e multiprofissional com o cuidado centrado na paciente, propiciando sua corresponsabilização e protagonismo. Este dispositivo foi importante para a desconstrução de práticas pautadas na hierarquização e fragmentação que são comuns nas instituições de saúde.

A partir do acompanhamento multiprofissional e das atividades de educação em saúde, foram observadas melhorias na qualidade de vida e na autonomia, que pôde ser “mensurada” a partir dos ganhos da usuária em termos de capacidade de lidar com os desafios relacionados ao tratamento além dos desafios pessoais do seu contexto social.

Ressaltando o grande potencial do PTS, tanto pelos dados expostos pela equipe, quanto pelos relatos satisfatórios da paciente, o que traz uma maior importância quando há o enfrentamento do tratamento de doenças, especialmente no contexto oncológico.

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¹ Especialistas em Oncologia pelo Programa de Residência Multiprofissional em Oncologia - Hospital Central do Exército - RJ. 

² Especialista em Oncologia (INCA). 

³ Mestranda em Nutrição Clínica (INJC/UFRJ); Nutricionista Oncológica (HUAP/UFF). 

⁴ Doutora em Política Social pela UFF.

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