REGISTRO DOI: 10.70773/revistatopicos/793761539
RESUMO
Esta revisão integrativa analisou e sintetizou as evidências científicas disponíveis acerca do manejo da dor e da sedação paliativa em pacientes adultos internados em unidades de terapia intensiva, contemplando tanto as condutas descritas quanto as percepções e os conhecimentos da equipe de saúde envolvida nesse cuidado. As buscas foram realizadas nas bases PubMed, BVS/LILACS Plus e SciELO, com publicações de 2019 a 2026, e a seleção seguiu as recomendações do PRISMA 2020. Foram incluídos 24 estudos (25 relatórios), com predomínio do nível VI de evidência. Opioides e benzodiazepínicos predominaram no fim de vida; a analgesia antecipatória associou-se a maior conforto em estudos observacionais, enquanto a avaliação sistemática por escalas foi irregular e a ausência ou a subutilização de protocolos foi recorrente. Os profissionais relataram receio de antecipar a morte e formação insuficiente em cuidados paliativos. Conclui-se que a padronização da conduta farmacológica no fim de vida em terapia intensiva constitui lacuna global, agravada no Brasil pela escassez de estudos sobre a prática à beira-leito, o que reforça a recomendação de protocolos institucionais com fármacos, doses e metas por escala, associados à capacitação das equipes.
Palavras-chave: Cuidados paliativos; Dor; Sedação profunda; Unidades de Terapia Intensiva; Assistência terminal.
ABSTRACT
This integrative review analyzed and synthesized the available scientific evidence on pain management and palliative sedation in adult patients admitted to intensive care units, encompassing both the reported clinical practices and the perceptions and knowledge of the healthcare team involved in this care. Searches were conducted in PubMed, VHL/LILACS Plus and SciELO, covering publications from 2019 to 2026, and study selection followed the PRISMA 2020 recommendations. Twenty-four studies (25 reports) were included, mostly level VI evidence. Opioids and benzodiazepines predominated at the end of life; anticipatory analgesia was associated with greater comfort in observational studies, whereas systematic assessment with scales was irregular and the absence or underuse of protocols was recurrent. Professionals reported fear of hastening death and insufficient training in palliative care. The standardization of end-of-life pharmacological management in intensive care is a global gap, aggravated in Brazil by the scarcity of studies on bedside practice, which supports the recommendation of institutional protocols specifying drugs, doses and scale-based targets, combined with staff training.
Keywords: Palliative care; Pain; Deep sedation; Intensive Care Units; Terminal care.
1. INTRODUÇÃO
A morte, embora muitas vezes silenciada no cotidiano das Unidades de Terapia Intensiva (UTI), é uma presença cada vez mais constante na prática médica atual. As UTIs nasceram como espaços voltados à recuperação de pacientes graves, sustentadas por avançados recursos tecnológicos de suporte à vida. Apesar disso, uma parcela expressiva dos pacientes ali internados evolui para condições irreversíveis e óbito (Sass et al., 2025). Diante desse cenário, a incorporação dos princípios dos cuidados paliativos ao ambiente intensivo emerge como uma necessidade assistencial, ética e humanitária, na medida em que reconhece que o objetivo do cuidado nem sempre é a cura, mas também o alívio do sofrimento e a garantia de uma morte digna (Brasil, 2024).
Os cuidados paliativos são definidos como uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenças ameaçadoras à vida. Para isso, dedicam-se a prevenir e aliviar o sofrimento em suas múltiplas dimensões, sejam elas física, psicossocial e espiritual, por meio da identificação precoce e do tratamento cuidadoso da dor e de outros sintomas (Brasil, 2024). No Brasil, o reconhecimento crescente dessa abordagem culminou na instituição da Política Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP), em 2024, marco que reforça a necessidade de integrar tais cuidados aos diferentes níveis de assistência, incluindo os serviços de alta complexidade (Brasil, 2024). Ainda assim, a literatura mostra que, na prática, a oferta de cuidados paliativos especializados ao paciente crítico continua limitada; uma realidade que contrasta com a intensa carga de sofrimento e a elevada mortalidade típicas desse ambiente (Sass et al., 2025).
Entre os sintomas mais prevalentes e angustiantes vivenciados pelo paciente em cuidados de fim de vida destacam-se a dor, a dispneia, o delirium e a agitação (Ramos-Rincón et al., 2021). A dor, em particular, configura-se como um dos sintomas mais subtratados no ambiente intensivo, sobretudo em pacientes impossibilitados de comunicar-se verbalmente. Esse cenário demanda o emprego de instrumentos validados de avaliação, como a Escala Comportamental de Dor (BPS) e a Ferramenta de Observação da Dor em Cuidados Críticos (CPOT) (Payen et al., 2001; Gélinas et al., 2006), além da sensibilidade de quem avalia, afinal, cuidar da dor é um dos pilares centrais de uma assistência verdadeiramente humanizada, com impacto direto no conforto e na dignidade do paciente (Mani et al., 2024).
Além do alívio dos sintomas, a transição para cuidados voltados exclusivamente ao conforto impõe à equipe médica desafios complexos. É preciso lidar com prognósticos incertos, reconhecer a futilidade de certas intervenções e, sobretudo, construir decisões compartilhadas com os familiares (Mani et al., 2024). Alinhar os objetivos do cuidado exige do intensivista não apenas conhecimento farmacológico, mas também sensibilidade ética para distinguir, com clareza, a suspensão de suportes desproporcionais da prática de eutanásia, mantendo sempre em primeiro plano os melhores interesses do paciente e a transparência na comunicação (Mani et al., 2024).
Quando os sintomas se tornam refratários, ou seja, quando não respondem às terapias convencionais disponíveis dentro de um intervalo de tempo aceitável, a sedação paliativa constitui recurso terapêutico legítimo (Surges et al., 2024). Segundo o marco de referência revisado da Associação Europeia de Cuidados Paliativos, a sedação paliativa consiste no uso monitorado e proporcional de medicamentos destinados a reduzir o nível de consciência do paciente, com a finalidade de aliviar o sofrimento refratário em portadores de doença limitante da vida (Surges et al., 2024). Entre os fármacos utilizados, o midazolam é o mais frequente, seja isolado ou associado a opioides (Kim et al., 2019; Ramos-Rincón et al., 2021). É essencial diferenciar essa prática da eutanásia: enquanto esta busca deliberadamente antecipar a morte, aquela visa apenas aliviar o sofrimento, com intervenções ajustadas à intensidade dos sintomas, sem que haja evidências de que sua indicação correta encurte a vida (Surges et al., 2024).
Apesar de sua relevância clínica e ética, o manejo da dor e a sedação paliativa no contexto da terapia intensiva ainda suscitam obstáculos relacionados à indicação, à escolha e à titulação dos fármacos, à avaliação de sintomas em pacientes não comunicantes e às implicações éticas e legais envolvidas na tomada de decisão (Yokomichi et al., 2022). Soma-se a isso a escassez de sínteses de evidência que sistematizem o conhecimento produzido especificamente sobre esse tema no ambiente intensivo, lacuna que dificulta a padronização de condutas médicas e a qualificação da assistência ao paciente em fim de vida (Mani et al., 2024).
Diante da necessidade de fortalecer as bases técnico-científicas nesse campo tão sensível e complexo, o objetivo deste estudo é analisar e sintetizar as evidências científicas disponíveis na literatura acerca do manejo da dor e da sedação paliativa em pacientes adultos internados em unidades de terapia intensiva, contemplando tanto as condutas descritas quanto as percepções e os conhecimentos da equipe de saúde envolvida nesse cuidado, de modo a contribuir para a fundamentação da prática clínica baseada em evidências e para o cuidado humanizado no fim da vida.
2. METODOLOGIA
2.1. Tipo de Estudo
Trata-se de revisão integrativa da literatura (RIL), método que permite reunir e sintetizar resultados de estudos com delineamentos distintos acerca de um mesmo fenômeno, de modo a subsidiar a incorporação de evidências à prática assistencial (Mendes; Silveira; Galvão, 2008). A revisão foi conduzida em seis etapas: (1) identificação do tema e elaboração da questão norteadora; (2) estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão e busca na literatura; (3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; (4) avaliação crítica dos estudos incluídos; (5) interpretação dos resultados; e (6) apresentação da revisão e síntese do conhecimento (Mendes; Silveira; Galvão, 2008). O relato dos processos de busca e de seleção observou, no que se aplica à revisão integrativa, as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA 2020) (Page et al., 2021).
2.2. Questão Norteadora
A questão de pesquisa foi formulada segundo a estratégia PICo (Donato; Donato, 2019), em que P (população) corresponde a pacientes adultos internados em UTI em cuidados de fim de vida; I (fenômeno de interesse), ao manejo da dor e à sedação paliativa, abrangendo as condutas adotadas e as percepções, os conhecimentos e as experiências dos profissionais envolvidos; e Co (contexto), à Unidade de Terapia Intensiva. Definiu-se, assim, a seguinte questão norteadora: “Quais são as evidências científicas disponíveis sobre o manejo da dor e a sedação paliativa em pacientes adultos internados em Unidade de Terapia Intensiva, incluindo as percepções e os conhecimentos da equipe de saúde envolvida nesse cuidado?”
2.3. Fontes de Informação e Estratégia de Busca
A busca principal foi realizada em 7 de agosto de 2026, na National Library of Medicine (PubMed/MEDLINE), no Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Coleção LILACS Plus — que reúne, entre outras, as bases LILACS, MEDLINE e BDENF —, e na Scientific Electronic Library Online (SciELO). Os descritores foram selecionados em português, inglês e espanhol, a partir dos vocabulários controlados Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH): “Cuidados Paliativos”, “Assistência Terminal”, “Dor”, “Manejo da Dor”, “Sedação Profunda”, “Unidades de Terapia Intensiva”, “Cuidados Críticos” e seus equivalentes “Palliative Care”, “Terminal Care”, “Pain”, “Pain Management”, “Deep Sedation”, “Intensive Care Units” e “Critical Care”. A eles acrescentaram-se os termos livres “sedação paliativa”/“palliative sedation”, “fim de vida”/“end of life”, “doente terminal”/“terminally ill”, analgesia e opioides/opioid*, incluídos em razão de sua relevância clínica e da inexistência de descritor controlado específico. Os termos foram organizados em três conjuntos — condição, intervenção e contexto —, combinados internamente pelo operador booleano OR e cruzados entre si pelo operador AND, com adaptação da sintaxe às especificidades de cada base. A busca principal recuperou 353 registros (PubMed, n = 257; BVS/LILACS Plus, n = 80; SciELO, n = 16).
Em 11 de agosto de 2026, conduziu-se busca complementar, destinada a testar a sensibilidade da estratégia inicial e a recuperar estudos indexados sob a terminologia de conforto e de extubação paliativa, não contemplada na estratégia original: “comfort care”, “comfort measures”, “palliative/terminal extubation”, “terminal weaning”, “withdrawal of mechanical ventilation”, “refractory symptoms” e seus correspondentes em português e espanhol. Essa busca recuperou 325 registros adicionais (PubMed, n = 278; BVS/LILACS Plus, n = 47), totalizando 678 registros identificados.
2.4. Critérios de Elegibilidade
Foram incluídos estudos primários, disponíveis na íntegra, publicados entre 2019 e 2026, nos idiomas português, inglês ou espanhol, que respondessem à questão norteadora. Foram excluídos estudos secundários (revisões de literatura), reflexões e debates, monografias, dissertações, teses, comentários, cartas, editoriais, relatos e séries de casos e produções técnicas (protocolos e manuais), bem como estudos que não abordassem o contexto da terapia intensiva. Os registros duplicados foram removidos antes da triagem.
Considerando a natureza da revisão integrativa, que admite a inclusão de estudos com diferentes delineamentos, foram considerados elegíveis tanto os estudos que descrevem condutas clínicas quanto aqueles que investigam percepções, conhecimentos e experiências dos profissionais de saúde acerca do manejo da dor e da sedação paliativa. Essa decisão fundamenta-se no entendimento de que as barreiras percebidas pela equipe constituem elemento indissociável do problema investigado, uma vez que influenciam diretamente a adequação do cuidado prestado ao paciente em fim de vida.
2.5. Seleção dos Estudos
A seleção compreendeu a leitura de títulos e resumos e, subsequentemente, a leitura do texto completo, ambas conduzidas de forma independente por duas pesquisadoras; as divergências foram dirimidas por consenso e, quando persistentes, submetidas à apreciação de uma terceira pesquisadora. As decisões de triagem foram registradas em planilhas eletrônicas (Microsoft Excel e Google Planilhas). Para assegurar a uniformidade das decisões, os critérios de elegibilidade foram operacionalizados da seguinte forma: incluíram-se os estudos primários realizados em UTI adulta que apresentassem resultados sobre a prática do manejo da dor, da analgesia, da sedação ou do conforto sintomático no fim de vida, ou sobre a percepção da equipe acerca desse manejo; excluíram-se os estudos cujo objeto fosse a utilização ou a consulta de cuidados paliativos, a decisão de limitação de suporte, o bem-estar da equipe ou atitudes e conhecimentos gerais sobre cuidados paliativos, bem como aqueles sem recorte de fim de vida ou conduzidos em cenários mistos sem dados desagregados para a UTI. Estudos cujo desfecho fosse outro sintoma foram incluídos quando a exposição analisada consistia na analgesia ou na sedação, e publicações oriundas da mesma amostra foram tratadas como relatórios de um único estudo.
Dos 678 registros identificados, removeram-se 77 duplicatas, e 601 foram submetidos à triagem por título e resumo. Nessa etapa, 545 registros foram excluídos — 464 por concordância entre as pesquisadoras e 81 após reunião de consenso, sem necessidade de recurso à terceira pesquisadora —, e 56 foram selecionados para leitura na íntegra. Três desses relatórios não tiveram o texto completo recuperado pelas vias de acesso disponíveis no acervo institucional (Portal de Periódicos CAPES) nem em versões de acesso aberto. Os 53 relatórios remanescentes foram lidos na íntegra pelas duas pesquisadoras, com decisões de elegibilidade tomadas por consenso, e 28 foram excluídos (25 por não responderem à questão norteadora e três por cenário diverso da UTI). A amostra final compreendeu 24 estudos, correspondentes a 25 relatórios, conforme sintetizado na Figura 1.
Figura 1. Fluxograma de seleção dos estudos, elaborado a partir da recomendação PRISMA 2020
2.6. Extração dos Dados
Os dados foram extraídos por meio de instrumento estruturado em planilha eletrônica, elaborado pelas autoras, que contemplou: identificação do estudo (autoria, ano de publicação, periódico, país e base de dados de origem); delineamento; nível de evidência; objetivo; população e cenário; dimensão abordada (prática do manejo, percepção da equipe ou ambas); e principais resultados. Os elementos centrais desse instrumento encontram-se sistematizados no Quadro 1.
2.7. Avaliação Crítica e Nível de Evidência
Na etapa de avaliação crítica, os estudos incluídos foram classificados quanto ao nível de evidência segundo a hierarquia de Melnyk e Fineout-Overholt, estruturada em sete níveis: nível I, revisões sistemáticas ou metanálises de ensaios clínicos randomizados controlados; nível II, ensaios clínicos randomizados controlados bem delineados; nível III, ensaios clínicos controlados sem randomização; nível IV, estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; nível V, revisões sistemáticas de estudos descritivos e qualitativos; nível VI, estudos descritivos ou qualitativos isolados; e nível VII, opinião de autoridades e/ou relatórios de comitês de especialistas (Melnyk; Fineout-Overholt, 2023). A adoção dessa hierarquia justifica-se por contemplar, de modo explícito, delineamentos descritivos e qualitativos, o que a torna congruente com a natureza da revisão integrativa, que admite a inclusão simultânea de estudos de abordagens metodológicas distintas.
Os estudos quase-experimentais do tipo antes e depois, sem grupo de comparação (Knapp et al., 2025; López-Altamirano et al., 2025), foram alocados no nível III, por constituírem delineamentos intervencionais não randomizados. Reconhece-se, todavia, que a ausência de grupo comparador os distancia do ensaio controlado que fundamenta esse nível e fragiliza a inferência causal, circunstância ponderada na interpretação da força de seus achados.
De forma complementar à hierarquização, procedeu-se à apreciação do rigor metodológico de cada estudo, examinando-se a explicitação do objetivo, a adequação do delineamento à questão investigada, a descrição da população e da amostra, a transparência dos procedimentos de coleta e de análise dos dados e o reconhecimento, pelos próprios autores, de vieses e limitações. A avaliação foi realizada por duas pesquisadoras, de forma independente, com divergências dirimidas por consenso. Essa apreciação não teve caráter excludente, destinando-se a qualificar a interpretação dos resultados na etapa de síntese.
2.8. Análise e Síntese dos Dados
A análise foi conduzida de forma descritiva, em dois momentos. Inicialmente, os estudos foram caracterizados quanto ao ano de publicação, ao país, à base de dados de origem, ao delineamento e ao nível de evidência, com apresentação de frequências absolutas e relativas e sistematização no Quadro 1. Em seguida, procedeu-se à síntese narrativa dos achados, agrupados por similaridade de conteúdo em eixos temáticos, que estruturam a apresentação dos resultados: práticas farmacológicas e avaliação de sintomas no fim de vida; analgesia antecipatória, conforto e princípio do duplo efeito; protocolos assistenciais; e percepção da equipe. A heterogeneidade dos delineamentos, dos instrumentos de avaliação e dos desfechos inviabilizou a síntese quantitativa (metanálise).
2.9. Aspectos Éticos
Por se tratar de pesquisa realizada exclusivamente com textos científicos publicados, para fins de revisão da literatura, o estudo dispensou apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa, nos termos do art. 1º, parágrafo único, inciso VI, da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 510, de 7 de abril de 2016 (Brasil, 2016). Asseguraram-se a fidedignidade na apresentação dos achados e a citação de todas as fontes consultadas.
2.10. Declaração de Uso de Inteligência Artificial Generativa
Declara-se que, na elaboração deste manuscrito, utilizou-se a ferramenta de inteligência artificial generativa Claude (Anthropic; modelo Claude Opus 5.5), em outubro de 2026, restrita à revisão linguística e ao aprimoramento redacional da seção de metodologia e do resumo. A ferramenta não foi empregada na formulação da questão de pesquisa, na definição da estratégia de busca, na seleção dos estudos, na extração ou na análise dos dados, nem na interpretação dos resultados. Todo conteúdo por ela sugerido foi criticamente revisado, editado e validado pelas autoras, que assumem integral responsabilidade pela exatidão, pela originalidade e pela integridade do trabalho.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1. Caracterização dos Estudos Incluídos
A busca nas bases de dados identificou 678 registros, dos quais 77 eram duplicatas. Após a leitura de títulos e resumos de 601 registros, 545 foram excluídos e 56 foram selecionados para leitura na íntegra. Destes, três não tiveram o texto completo recuperado e 28 foram excluídos após a leitura, resultando em 25 relatórios incluídos, correspondentes a 24 estudos (Figura 1). Os relatórios de Igarashi et al. (2022) e Tanaka et al. (2022) foram considerados um único estudo, por derivarem do mesmo inquérito nacional, aplicado aos diretores médicos de 873 UTIs japonesas em agosto de 2020, com 436 respostas válidas e a mesma equipe de autores; o primeiro foi tomado como relatório principal e o segundo como complementar, sem contagem independente da amostra.
Quanto à distribuição temporal, o ano de 2025 apresentou o maior número de publicações, com seis estudos (25,0%), seguido de 2019 e 2024, com quatro estudos cada (16,7%); os anos de 2022 e 2026 contribuíram com três estudos cada (12,5%), e 2020 e 2023, com dois estudos cada (8,3%). Em relação às bases de dados, 21 estudos (87,5%) foram recuperados na PubMed/MEDLINE e três (12,5%) na BVS/LILACS.
Os estudos foram conduzidos em 15 países, com predomínio dos Estados Unidos (cinco estudos) e do Brasil (quatro estudos), seguidos de França, Reino Unido e Canadá (dois estudos cada); a América Latina foi representada por cinco estudos, quatro brasileiros e um mexicano. Quanto ao delineamento, oito estudos eram qualitativos, oito eram coortes ou análises de prontuários, seis eram transversais e dois eram quase-experimentais do tipo antes e depois. Segundo a classificação de Melnyk e Fineout-Overholt, 15 estudos (62,5%) foram classificados como nível VI, sete (29,2%) como nível IV e dois (8,3%) como nível III. Onze estudos descreveram a prática do manejo da dor e da sedação, dez abordaram a percepção da equipe sobre esse manejo e três contemplaram ambas as dimensões. Os achados são evidenciados no Quadro 1.
Quadro 1. Caracterização dos estudos incluídos na revisão integrativa (n = 24 estudos; 25 relatórios).
ID | Autor e ano | Revista | Delineamento / Nível | Objetivo | Principais resultados |
E1 | Alliprandini et al., 2019 | Anaesthesiol Intensive Ther. 2019;51(5):348–356. | Coorte prospectiva observacional — IV | Identificar, entre os óbitos em UTI, os pacientes com critérios para manejo de fim de vida e analisar a aplicação de seus componentes. | Manejo adequado em apenas 3 dos 20 pacientes (15%). Analgesia apropriada e monitorada em 100% do grupo adequado e 88,2% do inadequado; sedação adequada em 100% e 47,0%. Nenhum paciente teve extubação ou desmame terminal; aumento de vasoativos (medida fútil) em 64,7% do grupo inadequado. Sem diretriz brasileira nem equipe de CP ativa nos hospitais. |
E2 | Cho et al., 2019 | Crit Care Med. 2019;47(9):1208–1215. | Transversal multicêntrico (inquérito prospectivo) — VI | Descrever a qualidade da morte em UTIs coreanas percebida pela equipe e identificar fatores associados. | QODD total 31,3 ± 17,0 (0–100); item "dor sob controle" 5,1 ± 2,5. Nas 24 h antes do óbito, sedativos em 48,9% e analgésicos em 60,3%. Uso de analgésico associou-se a maior QODD (33,4 × 28,4; p=0,003; coeficiente 4,445, p=0,007); sedativos sem associação (p=0,178). 7,0% dos comentários pediam controle mais ativo da dor ou sedação. |
E3 | Ke et al., 2019 | Int J Qual Health Care. 2019;31(10):741–747. | Transversal (inquérito, amostra de conveniência) — VI | Comparar percepções de médicos e enfermeiros sobre os cuidados paliativos e identificar fatores associados à qualidade percebida na UTI. | No domínio "manejo de sintomas e cuidado de conforto" (0–10), médicos atribuíram 7,35 a si e 7,67 aos enfermeiros (p=0,03); enfermeiros, 6,49 aos médicos e 7,15 a si (p<0,01). A participação do enfermeiro nas decisões de fim de vida foi o único fator modificável associado à qualidade percebida (β 0,24–0,26). |
E4 | Kruser et al., 2019 | JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1917344. | Coorte multicêntrica (dados de colaborativo de qualidade) — IV | Descrever estruturas, processos e variabilidade do cuidado de fim de vida em UTIs dos EUA. | 90,8% tiveram ao menos uma avaliação de dor nas últimas 24 h e 72,4% estavam sem dor, com variação de 0 a 100% entre UTIs. Protocolo de sintomas de fim de vida em 71,0% das unidades e de retirada da VM em 54,8%, sem associação com presença de dor ou delirium. UTI cirúrgica associou-se a menor chance de ausência de dor (aOR 0,19). |
E5 | Fehnel et al., 2020 | Chest. 2020;158(4):1456–1463. | Coorte retrospectiva (base MIMIC-III, centro único) — IV | Medir a taxa de taquipneia grave após a retirada paliativa da VM e identificar fatores associados. | Taquipneia grave em 19% na 1ª hora e 30% em 6 h. Apenas 20% receberam opioide antecipatório (bólus mediano de 4 mg equivalente de morfina). Na 1ª hora, ausência de dose antecipatória (aOR 2,08) e de opioide pós-extubação (aOR 1,90) associaram-se à taquipneia; a dose antecipatória não alterou o tempo até o óbito (p=0,28). |
E6 | Pires et al., 2020 | Acta Paul Enferm. 2020;33:eAPE20190148. | Qualitativo descritivo-exploratório — VI | Analisar a percepção da equipe multiprofissional sobre o conforto no final de vida na terapia intensiva. | Categoria central "Aliviando a dor para promover conforto": todas as categorias profissionais consideraram o alívio da dor fundamental, com medidas farmacológicas e não farmacológicas. A sedação foi citada para desconfortos ventilatórios de difícil controle. As práticas não estavam padronizadas em protocolos; nenhum profissional tinha especialização em CP. |
E7 | Hill et al., 2022 | BMJ Support Palliat Care. 2022;12:38–41. | Avaliação de serviço retrospectiva (prontuários) — VI | Avaliar a qualidade do cuidado paliativo e de fim de vida em quatro UTIs frente aos padrões do NICE. | Prescrição antecipatória de opioide em 71% e de midazolam em 54%, mas dose e via conforme a diretriz local em apenas 16% (opioide) e 37% (midazolam). Necessidades paliativas documentadas em 30%; medicações administradas sem registro de sintoma, sugerindo subdocumentação. |
E8 | Igarashi et al., 2022 (+ Tanaka et al., 2022)* | J Intensive Care. 2022;10:18. | Transversal nacional (inquérito com diretores médicos de UTI) — VI | Avaliar a oferta e a prática autorrelatada de cuidados paliativos nas UTIs japonesas (Igarashi) e as atitudes dos médicos e o uso de interconsulta (Tanaka). | 54% das UTIs sem nenhum protocolo de manejo de sintomas no fim de vida; protocolo de analgesia em 27% e de sedação em 26–27%. Dor avaliada diariamente com escala em 92%. Apenas 36% consideraram adequado o alívio de sintomas físicos; UTIs com 2 ou mais protocolos relataram alívio adequado com mais frequência (90 × 71%; p<0,001). No relatório complementar, 86% consideraram o manejo analgésico parte do CP e a falta de conhecimento foi a principal barreira (53%). |
E9 | Orr et al., 2022 | J Pain Symptom Manage. 2022;63(5):e521–e528. | Qualitativo descritivo-exploratório — VI | Explorar as experiências de clínicos de UTI com o desmame terminal da VM e a extubação. | Todos relataram usar medicação antes e durante o processo para evitar sofrimento, com titulação cuidadosa da analgesia. Havia protocolo no prontuário eletrônico, mas seu uso era inconsistente. A falta de pessoal foi a principal barreira; enfermeiros novatos tendiam a subestimar a medicação necessária. |
E10 | Lawlor et al., 2023 | BMJ Open. 2023;13:e075518. | Coorte retrospectiva multicêntrica pareada — IV | Comparar comorbidades, sintomas e uso de medicações de fim de vida entre falecidos antes e durante a pandemia de COVID-19. | Na UTI, a dose diária de morfina parenteral equivalente nas últimas 24 h foi maior nos pacientes com COVID-19 (mediana 52,5 mg × 25,0 e 23,8 mg; p=0,014). Morrer na UTI foi o preditor mais forte de dose ≥30 mg nas últimas 24 h (aOR 5,14). Não havia registro padronizado da intensidade dos sintomas. |
E11 | Le Dorze et al., 2023 | Palliat Med. 2023;37(8):1202–1209. | Observacional retrospectivo multicêntrico (prontuários) — IV | Descrever a sedação profunda e contínua até a morte após retirada de suporte em UTI quanto à conformidade decisória e à prática medicamentosa. | Apenas 32% das UTIs tinham procedimento formalizado. Midazolam em 67% (10 mg/h) e propofol em 21% (200 mg/h); analgesia em 94%. Escala de sedação em 72% (RASS −5 em 60%) e de dor em 76%. Doses maiores na sedação profunda, sem sedação mais profunda nem óbito mais rápido (110 × 139 min; p=0,302). |
E12 | Auffray et al., 2024 | Anaesth Crit Care Pain Med. 2024;43(1):101317. | Transversal (inquérito online nacional) — VI | Avaliar se profissionais de UTI percebem a sedação profunda e contínua até a morte como prática que antecipa a morte e suas percepções sobre assistência à morte. | 16% consideraram que a sedação profunda e contínua visa antecipar a morte (médicos 22% × enfermagem 12%; p<0,001). 55% dos médicos classificaram bólus repetidos de sufentanil antes da extubação como assistência à morte; 63% conheciam o princípio do duplo efeito; 52% julgaram o marco legal atual insuficiente. |
E13 | Bryan et al., 2024 | CHEST Crit Care. 2024;2(2):100051. | Qualitativo (análise temática de itens abertos em estudo prospectivo) — VI | Conhecer a percepção de clínicos de UTI sobre as práticas de retirada da VM no fim de vida e possíveis melhorias. | O preparo incluía pré-medicação para dor e secreções e infusões contínuas de analgesia e sedação. Os participantes desejavam maior protocolização (order sets, metas de pré-medicação). Houve relato de que o medo de ser visto como "eutanasiador" leva ao subtratamento de sintomas; escalas padronizadas ajudaram a justificar doses adicionais. |
E14 | Furtado et al., 2024 | Rev Bras Enferm. 2024;77(Suppl 1):e20230218. | Qualitativo compreensivo — VI | Compreender as ações multiprofissionais de paliação de pacientes em UTI acometidos pelo SARS-CoV-2. | A categoria "ações multidisciplinares para o conforto no fim da vida" (57,8% do corpus) ancorou-se na ausência de dor, com otimização de medidas farmacológicas, limitação de procedimentos dolorosos e práticas integrativas. Barreiras: ausência da equipe de CP na UTI COVID, limitação de EPI e acionamento tardio; apenas 6,4% tinham especialização em CP. |
E15 | Poi et al., 2024 | BMJ Support Palliat Care. 2024;14:e2986–e2995. | Qualitativo descritivo (13 grupos focais) — VI | Examinar a percepção de profissionais de UTI sobre o efeito da integração dos cuidados paliativos nas práticas colaborativas. | Enfermeiros relataram autonomia e capacitação para titular a analgesia e administrar doses de resgate. A equipe de CP passou a recomendar a omissão de procedimentos dolorosos desnecessários. O serviço dispunha de critérios de encaminhamento, fluxos e diretrizes de extubação terminal. |
E16 | Efstathiou et al., 2025 | BMJ Open. 2025;15:e096527. | Qualitativo descritivo-exploratório — VI | Explorar as experiências de clínicos de UTI com a retirada da VM como parte do cuidado de fim de vida. | Em qualquer modo de retirada, a ênfase era manter o conforto com analgesia e sedação adequadas e medicações antecipatórias prescritas. 17 dos 22 participantes citaram a diretriz de limitação de suporte, que pareceu reduzir a ambiguidade e melhorar o trabalho em equipe. Especialistas em CP eram acionados em conflitos ou sintomas de difícil controle. |
E17 | Fehnel et al., 2025 | CHEST Crit Care. 2025;3(4):100204. | Coorte prospectiva (OBSERVE-WMV) — IV | Caracterizar episódios de desconforto nas 3 h após a retirada da VM e identificar fatores de manejo modificáveis. | 91% tiveram ao menos um episódio de desconforto (respiratório 90%, dor 56%, agitação 5%). A dose antecipatória de opioide (52% dos pacientes) associou-se a menor risco de desconforto (aIRR 0,74; IC95% 0,55–0,99); o benzodiazepínico antecipatório não teve associação após ajuste. Condutas a critério da equipe, sem protocolo. |
E18 | Knapp et al., 2025 | Palliat Med Rep. 2025;6(1):161–170. | Pré-pós sem grupo controle (híbrido efetividade-implementação) — III | Avaliar a implementação das diretrizes canadenses para retirada de suporte de vida por meio de order set, flowsheet e plano de cuidados. | Pacientes com avaliação de dor, agitação ou dispneia por escala validada passaram de 2,3% para 73,5% e depois 55,1% (p<0,001). Não houve mudança no controle da dor, na respiração confortável, nas doses de opioides e sedativos nem no tempo até o óbito. Facilitador: menor tensão ética entre controlar sintomas e "causar a morte". |
E19 | López-Altamirano et al., 2025 | Rev Mex Anestesiol. 2025;48(1):28–32. | Quase-experimental (antes e depois, braço único) — III | Avaliar o grau de sedoanalgesia paliativa aplicada a pacientes da Terapia Intensiva. | Protocolo implantado com capacitação da equipe e metas por escala (RASS −3 a −4; BPS ≤5). Sedação com midazolam (1–20 mg/h), associado ou substituído por propofol; analgesia com fentanil (100–200 µg/h) em 78,6%, ou buprenorfina por falta de fentanil. Os 2 pacientes fora da meta de RASS melhoraram sem resgate. |
E20 | Meesters et al., 2025 | Int J Qual Health Care. 2025;37(2):mzaf025. | Coorte retrospectiva (prontuários) — IV | Avaliar o cuidado na fase de morte segundo a diretriz alemã de Cuidados Paliativos, comparando UTI e enfermarias. | Na UTI, opioide prescrito em 86,7% e benzodiazepínico em 37,5%, mas sintomas avaliados com instrumento validado em apenas 54,2% (× 88,8% nas enfermarias). Apoio da equipe de CP em 4,2%. |
E21 | Palmryd et al., 2025 | Nurs Ethics. 2025;32(2):424–436. | Qualitativo (descrição interpretativa) — VI | Explorar os desafios éticos de enfermeiros intensivistas no cuidado ao paciente em fim de vida na UTI. | No tema "focar no alívio do sofrimento", os enfermeiros relatam o dilema de ajustar a dose de analgésicos à dor de cada paciente diante do receio de que doses altas apressem a morte; a experiência profissional ajuda nessa avaliação. Quando a família pede mais medicação e a analgesia é julgada adequada, há hesitação em administrar doses extras. |
E22 | Silva et al., 2026 | Palliat Med Rep. 2026;7:1–5. | Transversal retrospectivo — VI | Caracterizar a extubação paliativa como processo clínico e ético em pacientes críticos de hospital público brasileiro. | Opioide em 77,0% (morfina 64,8%, fentanil 11,5%); sedação paliativa em 21,3%, sempre com midazolam. Conferência familiar em 100%; mortalidade hospitalar de 91,8%, metade no dia da extubação. Procedimento conduzido por protocolo institucional aprovado pelo comitê de bioética. |
E23 | Yeo et al., 2026 | Aust Crit Care. 2026;39:101582. | Transversal de prevalência pontual multicêntrico — VI | Descrever a documentação dos objetivos de cuidado e as práticas de cuidado paliativo em pacientes de UTI. | Entre os 21 pacientes em cuidado exclusivamente paliativo, 67% receberam analgésicos e 52% sedativos (todos com sedativo também com analgésico); sete não receberam nenhum dos dois. 71% morreram na UTI. |
E24 | da Cunha et al., 2026 | Nurs Crit Care. 2026;31:e70240. | Qualitativo descritivo (análise de conteúdo) — VI | Explorar desafios e estratégias de enfermeiros de UTI na prestação de cuidados paliativos à luz da Teoria do Conforto. | No conforto físico, destacaram o controle rigoroso de sintomas — dor, dispneia, ansiedade e agitação — com uso apropriado de analgesia e sedação. Barreiras: obstinação terapêutica, falta de formação (46,2% com formação prévia em CP), cultura curativa, encaminhamento tardio e ausência de protocolos. |
Legenda: nível de evidência segundo Melnyk e Fineout-Overholt (I–VII). *Tanaka et al. (2022) é relatório complementar do mesmo inquérito de Igarashi et al. (2022).
Fonte: elaborado pelas autoras (2026).
3.2. Práticas Farmacológicas e Avaliação de Sintomas no Fim de Vida
Os estudos que descreveram a prática convergem quanto à predominância do uso de opioides e de benzodiazepínicos no fim de vida em UTI, ainda que nem todos tenham informado se as duas classes foram administradas de forma associada. O opioide foi prescrito para 86,7% dos pacientes que morreram em UTIs alemãs (Meesters et al., 2025) e para 71% dos óbitos em quatro UTIs britânicas (Hill et al., 2022); na França, a sedação profunda e contínua até a morte empregou midazolam em 67% dos casos e foi acompanhada de analgesia em 94% (Le Dorze et al., 2023). No Brasil, a extubação paliativa associou-se ao uso de opioide em 77,0% dos pacientes, predominantemente morfina, e à sedação paliativa com midazolam em 21,3% (Silva et al., 2026). Entre pacientes em cuidado exclusivamente paliativo na Austrália e na Nova Zelândia, 67% receberam analgésicos e 52%, sedativos (Yeo et al., 2026).
A avaliação sistemática dos sintomas, contudo, não acompanhou a prescrição. Embora 90,8% dos pacientes tenham tido ao menos uma avaliação de dor nas últimas 24 horas em 68 UTIs norte-americanas, a proporção de pacientes sem dor variou de 0 a 100% entre as unidades (Kruser et al., 2019). Nas UTIs alemãs, apenas 54,2% dos pacientes tiveram sintomas avaliados por instrumento validado, frente a 88,8% nas enfermarias (Meesters et al., 2025), e, antes da implementação de um order set canadense, somente 2,3% dos pacientes eram avaliados por escala validada (Knapp et al., 2025). Em contraste, a escala de dor foi registrada em 76% dos casos franceses de sedação profunda (Le Dorze et al., 2023) e 92% das UTIs japonesas relataram avaliar a dor diariamente (Igarashi et al., 2022). Esse descompasso entre tratar e medir sugere que o conforto no fim de vida ainda é presumido mais do que monitorado, o que compromete a titulação proporcional preconizada para a sedação paliativa (Surges et al., 2024).
3.3. Analgesia Antecipatória, Conforto e o Princípio do Duplo Efeito
Os estudos que analisaram associações entre fármacos e desfechos de conforto apontam na mesma direção para os opioides. Na retirada paliativa da ventilação mecânica, a dose antecipatória de opioide associou-se a menor risco de episódios de desconforto (Fehnel et al., 2025), e sua ausência associou-se a maior chance de taquipneia grave na primeira hora (Fehnel et al., 2020). Na Coreia do Sul, o uso de analgésicos nas últimas 24 horas associou-se a melhor qualidade da morte percebida pela equipe (Cho et al., 2019). Para os sedativos, por outro lado, não se observou associação com a qualidade da morte (Cho et al., 2019) nem com o desconforto após ajuste (Fehnel et al., 2025). Esse resultado não permite concluir que a sedação careça de benefício: os desfechos avaliados não foram desenhados para medir o alívio do sofrimento refratário, finalidade própria da sedação paliativa (Surges et al., 2024), e a diferença entre as classes pode refletir tanto seus papéis distintos — o opioide trata a dor e a dispneia, enquanto o sedativo reduz a consciência — quanto o viés de indicação dos delineamentos observacionais, nos quais os pacientes mais sintomáticos tendem a receber mais sedação. Ressalte-se, ainda, que todas essas associações provêm de estudos observacionais e não estabelecem causalidade.
Quanto ao receio de que a analgesia e a sedação abreviem a vida, os estudos que examinaram essa relação não observaram associação entre o tratamento e um óbito mais precoce: doses maiores na sedação profunda e contínua não se acompanharam de sedação mais profunda nem de menor tempo até a morte (Le Dorze et al., 2023); a dose antecipatória de opioide não alterou o tempo até o óbito (Fehnel et al., 2020); e a implementação de um order set não modificou as doses nem o intervalo entre a extubação e a morte (Knapp et al., 2025). Por se tratar de evidências provenientes de estudos observacionais e de um estudo quase-experimental não randomizado, esses resultados não demonstram a segurança das condutas, mas são compatíveis com o marco da EAPC, segundo o qual não há evidência de que a sedação paliativa corretamente indicada encurte a vida (Surges et al., 2024). Ainda assim, o temor persiste entre os profissionais: enfermeiras suecas relatam hesitar entre a dose necessária e o receio de apressar a morte (Palmryd et al., 2025), 22% dos médicos franceses entendem que a sedação profunda e contínua visa antecipar a morte (Auffray et al., 2024) e clínicos norte-americanos descrevem que o medo de serem vistos como "eutanasiadores" leva ao subtratamento dos sintomas (Bryan et al., 2024). Configura-se, assim, uma distância entre o que os estudos observaram e o que a equipe teme, distância que, na interpretação desta revisão, protocolos e formação poderiam ajudar a reduzir.
3.4. Protocolos: Ausência, Subutilização e Efeitos da Padronização
A ausência de protocolos foi um achado transversal. No Japão, 54% das UTIs não dispunham de nenhum protocolo de manejo de sintomas no fim de vida (Igarashi et al., 2022); na França, apenas 32% tinham procedimento formalizado para a sedação profunda e contínua (Le Dorze et al., 2023); e, no Brasil, os autores registraram a inexistência de diretrizes nacionais e de protocolos institucionais (Alliprandini et al., 2019), com práticas de conforto não padronizadas (Pires et al., 2020). Enfermeiros portugueses apontaram a ausência de protocolos como barreira aos cuidados paliativos na UTI (Cunha et al., 2026).
A existência do protocolo, porém, não garante sua efetividade. Em 71,0% das UTIs norte-americanas havia protocolo de sintomas de fim de vida, sem associação com a presença de dor ou delirium (Kruser et al., 2019); em outra UTI, o protocolo de desmame terminal existia, mas era utilizado de forma inconsistente (Orr et al., 2022); e apenas 16% das prescrições de opioide seguiam a dose e a via da diretriz local (Hill et al., 2022). Quando a padronização foi efetivamente implementada, os efeitos concentraram-se no processo: a avaliação por escala validada passou de 2,3% para 73,5% dos pacientes (Knapp et al., 2025), a diretriz de limitação de suporte pareceu reduzir a ambiguidade e melhorar o trabalho em equipe (Efstathiou et al., 2025) e UTIs com dois ou mais protocolos relataram com mais frequência alívio adequado de sintomas físicos (Igarashi et al., 2022). A divergência entre a ausência de associação observada por Kruser et al. (2019) e a associação relatada por Igarashi et al. (2022) pode ser explicada pelo desfecho medido — registro de dor no prontuário no primeiro caso e percepção do diretor da UTI no segundo — e pelo delineamento transversal autorrelatado do estudo japonês.
Esse panorama indica que a padronização da conduta farmacológica no fim de vida em UTI é uma lacuna global, e não apenas brasileira. No plano internacional, existem marcos conceituais e diretrizes de sociedades de terapia intensiva (Kesecioglu et al., 2024; Marshall et al., 2025), além de iniciativas institucionais isoladas que detalham fármacos e doses (Mercadante et al., 2023; Bartlett et al., 2026). A principal metanálise sobre o manejo da dor na limitação e retirada de suporte de vida, com busca encerrada em março de 2019, incluiu 13 estudos conduzidos nos Estados Unidos, no Canadá e na Holanda, sem nenhuma evidência latino-americana (Laserna et al., 2020). No Brasil, a Política Nacional de Cuidados Paliativos institui a política, mas não normatiza a conduta à beira-leito (Brasil, 2024).
3.5. Percepção da Equipe e a Produção Brasileira
Nos estudos de percepção, a dor emergiu como eixo do conforto no fim de vida: o alívio da dor foi considerado fundamental por todas as categorias profissionais em uma UTI brasileira (Pires et al., 2020), a ausência de dor ancorou as ações multiprofissionais de conforto em UTIs COVID-19 (Furtado et al., 2024) e o controle rigoroso da dor, da dispneia e da agitação, com uso apropriado de analgesia e sedação, foi central para enfermeiros portugueses (Cunha et al., 2026). A integração dos cuidados paliativos fortaleceu a autonomia da enfermagem na titulação da analgesia e de doses de resgate (Poi et al., 2024), e enfermeiros atribuíram notas menores que os médicos à qualidade do manejo de sintomas (Ke et al., 2019). A formação insuficiente foi barreira recorrente: nenhum profissional tinha especialização em cuidados paliativos em uma UTI baiana (Pires et al., 2020), apenas 6,4% a tinham em UTIs COVID-19 de Fortaleza (Furtado et al., 2024) e a falta de conhecimento foi a principal barreira referida por médicos japoneses (Tanaka et al., 2022).
A produção brasileira recuperada, composta por quatro estudos, é predominantemente de percepção e de caracterização de processos. Apenas dois descreveram a prática — um com a adequação do manejo de fim de vida (Alliprandini et al., 2019) e outro com os fármacos utilizados na extubação paliativa (Silva et al., 2026) —, e nenhum relatou doses ou escalas de avaliação da dor e da sedação. Na América Latina, apenas o estudo mexicano descreveu um protocolo de sedoanalgesia paliativa com doses, titulação e metas por escala (López-Altamirano et al., 2025). Padrão semelhante foi descrito na China, onde a ausência de diretrizes legais e éticas claras agravou a incerteza sobre o papel da enfermagem e resultou em condução heterogênea dos pacientes (Zhang et al., 2026). Embora os estudos incluídos não permitam estabelecer relação causal, levanta-se a hipótese de que a ausência de normatização da conduta favoreça uma produção científica predominantemente descritiva e qualitativa, o que ajudaria a compreender a escassez de estudos nacionais sobre a conduta farmacológica.
3.6. Limitações
Esta revisão apresenta limitações. Predominaram estudos de nível VI de evidência, e os estudos observacionais não permitem inferir causalidade entre o uso de fármacos e o conforto. A heterogeneidade dos delineamentos, das escalas e dos desfechos impediu a síntese quantitativa. Três relatórios potencialmente elegíveis não puderam ser avaliados por indisponibilidade do texto completo nas vias de acesso institucionais, o que pode ter restringido a representação de estudos sobre a prática de sedação na retirada da ventilação mecânica. Por fim, parte dos estudos de prontuário dependeu da qualidade do registro clínico, o que pode subestimar a avaliação e o tratamento dos sintomas.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As evidências analisadas, predominantemente observacionais, indicam que, no fim de vida em UTI, a analgesia com opioides, sobretudo administrada de forma antecipatória, associa-se a maior conforto, e que os estudos que avaliaram o tempo até o óbito não observaram sua antecipação; para a sedação, os desfechos estudados não captaram associação com o conforto, o que não equivale a ausência de benefício quando indicada para o sofrimento refratário. A avaliação sistemática da dor e da sedação por escalas validadas permanece irregular, e a ausência ou a subutilização de protocolos é um achado comum a diferentes países, o que caracteriza a padronização da conduta farmacológica como lacuna global. A persistência do receio de antecipar a morte entre os profissionais e a formação insuficiente em cuidados paliativos reforçam a necessidade de protocolos institucionais com fármacos, doses e metas por escala, acompanhados de capacitação das equipes. No Brasil, a produção científica é escassa e centrada na percepção dos profissionais, sem descrição de doses ou escalas, o que evidencia a urgência de estudos nacionais sobre a prática à beira-leito. Como limitações, destacam-se o predomínio de estudos de baixo nível de evidência e a não recuperação de três textos completos.
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1 Discente do Curso de Medicina. Centro Universitário Aparício Carvalho (FIMCA), Porto Velho, RO. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail.
2 Discente do Curso de Medicina. Centro Universitário Aparício Carvalho (FIMCA), Porto Velho, RO. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail.
3 Enfermeira. Mestre em Saúde da Família. Docente do Curso de Medicina. Centro Universitário Aparício Carvalho (FIMCA), Porto Velho, RO. Orientadora. E-mail: [clique para visualizar o e-mail]acesse o artigo original para visualizar o e-mail.